Папиларен карцином на щитовидната жлеза

Ракът на щитовидната жлеза е най-често срещаният ендокринен рак, като представлява около 1% от злокачествените заболявания и около 5% от възлите на щитовидната жлеза. Настоящата тенденция е постоянно нарастване на разпространението и честотата.

щитовидната жлеза

Сред раковите заболявания на щитовидната жлеза, папиларен карцином на щитовидната жлеза той е най-често срещаният, като представлява около 75% от тях. Той има женски превес и честота на бимодален пик през второто и третото десетилетие от живота и след това през третата възраст. [12]

Наред с фоликуларния карцином на щитовидната жлеза, папиларен карцином на щитовидната жлеза е част от диференциран рак на щитовидната жлеза, какво имат за отправна точка тиреоцитул. При някои пациенти диференцирани карциноми и анапластични ракови заболявания могат да съществуват едновременно, което предполага, че последните произхождат от диференцирани. Също така, метастазите на папиларните карциноми могат да претърпят процес на дедиференциация и ускорението на еволюцията на папиларния рак чрез превръщането му в анапластичен рак може да се случи по всяко време. [3, 4]

Папиларният карцином често е под формата на безболезнен възел на щитовидната жлеза. Той може да бъде открит или от пациента, който или го усеща само при палпация, или вижда оток в предната цервикална област, или от лекар, който открива възела по време на физически преглед или по време на образно разследване.

Ултразвукът на щитовидната жлеза има важна диагностична роля, като е в състояние да открие определени характеристики, които правят възела по-вероятно или по-малко вероятно да бъде злокачествен. Също така много важна диагностична роля играе пункцията с фина иглена биопсия, която позволява цитологична диагноза.

Основният терапевтичен метод при папиларен карцином на щитовидната жлеза е хирургия, към които може да се добави аблативна лъчетерапия, супресивна терапия с левотироксин, лечение с инхибитори на тирозин киназа, хиперволутирана външна лъчетерапия и цитотоксична химиотерапия.

Еволюцията и прогнозата за папиларен карцином на щитовидната жлеза зависят от редица фактори като възрастта на пациента, локалното разширение, наличието на лимфни възли или отдалечени метастази и наличието на мутации като мутация BRAF V600E.

Причини и рискови фактори

Точната причина за папиларен рак на щитовидната жлеза не е известна, но това е всичко генетични промени, както и тези епигенетичен играе важна роля в инициирането и прогресирането на рак на щитовидната жлеза. [5]

Многобройни проучвания показват генетични аномалии, или от типа на генната мутация, или от типа на хромозомното пренареждане, при много от доброкачествените или злокачествените тумори на щитовидната жлеза (възли от многоузловата гуша, диференциран папиларен и фоликуларен рак на щитовидната жлеза, анапластичен рак на щитовидната жлеза и др.).

При папиларен карцином на щитовидната жлеза той присъства в около 50% от случаите BRAF V600E мутация, мутация, която се среща и при анапластичен рак на щитовидната жлеза, получен от папиларен рак на щитовидната жлеза, но която не присъства при фоликуларен рак на щитовидната жлеза Мутацията BRAF V600E обикновено се счита за свързана с неблагоприятна прогноза. Повечето проучвания показват връзка между наличието на мутация BRAF V600E и агресивни анатомо-клинични характеристики, но резултатите са спорни. [6]

Мета-анализ на 5655 случая на рак на щитовидната жлеза (49% с мутация BRAF V600E) показа, че пациентите с мутацията имат 1,5-2,1 пъти по-висок риск от резистентност към лечение, рецидиви, екстратиреоидно удължаване и метастази в лимфните възли. в сравнение с тези без мутация. [7] Наличието на мутацията също е свързано с напреднало заболяване, старост, мъжки пол и размер на тумора. От друга страна, има проучвания, които не показват значителна връзка между наличието на мутация и прогностични фактори. [6]

Две проучвания наблюдават мутации на BRAF V600E в метастази в лимфните възли, въпреки че понякога първичният тумор не показва тази мутация, което предполага, че туморните клетки, които придобиват тази de novo мутация, са склонни към метастази. [8, 9] Друго проучване показва, че метастазите в лимфните възли с настояща мутация са по-високи и имат по-голямо разпространение на екстракапсуларна инвазия от тези без мутация. [4]

Тъй като е изключително специфичен за папиларен рак на щитовидната жлеза, тестването за мутация BRAF V600E в проби за аспирация с фина игла може да помогне за установяване на диагнозата на папиларен рак на щитовидната жлеза в случай на диагностична несигурност [6].

Основните рискови фактори са:

  • доброкачествена патология на щитовидната жлеза;
  • облъчване;
  • фамилна анамнеза за рак на щитовидната жлеза;
  • фамилна аденоматозна полипоза;
  • затлъстяване;
  • акромегалия;
  • диабет (само при жени). [10]

Знаци и симптоми

Ракът на щитовидната жлеза обикновено се представя като възел на щитовидната жлеза. Възелът на щитовидната жлеза може да бъде наблюдаван от пациента, може да бъде открит по време на рутинен медицински преглед или случайно, по време на образно изследване за друга патология (например по време на ултразвук на цервикалните артерии, по време на CT сканиране и др.).

Когато се наблюдава от пациента, той просто палпира или дори вижда подуване в предната цервикална област, което може да не причинява дискомфорт или което може да причини усещане за натиск, натиск или дори болка.

Свързаните симптоми, предполагащи злокачествено заболяване, включват:

  • дисфония (дрезгав глас);
  • диспнея (затруднено дишане);
  • дисфагия (затруднено преглъщане);
  • суха кашлица;
  • синдром на горната куха вена. [1, 11]

Диагностична

Клинична диагноза

Важно е да се търсят анамнестични аргументи за злокачествена причина, като възраст (под 20 години или над 60 години), мъжки пол, анамнеза за облъчване на маточната шийка, анамнеза за рак на щитовидната жлеза, бърза еволюция, скорошни промени в преглъщането, дишането и гласа. . [4, 11]

Клиничният преглед трябва да следва характеристиките на възела, които могат да предполагат злокачествено заболяване:
повишена консистенция (твърд, дървесен възел);
нередовни маржове;
възелът, фиксиран от горните и подлежащите равнини;
бърза еволюция/растеж;
размери по-големи от 3 см;
наличието на подозрителна цервикална лимфаденопатия. [1, 4, 11]

Параклинична диагноза

Лабораторни изследвания
Като цяло те имат ниска стойност при разграничаването на злокачествени възли на щитовидната жлеза от доброкачествени, с изключение на пациенти с медуларен карцином на щитовидната жлеза, при които серумните концентрации на калцитонин са ценен туморен маркер.

  • Свръхчувствителен плазмен TSH и ако се промени, fT4 и fT3 също се определят; в много случаи активността на щитовидната жлеза е нормална, пациентите с карцином на щитовидната жлеза рядко имат дисфункция на щитовидната жлеза и наличието на дисфункции не изключва наличието на карцином; вместо това, за да се направи операция, е важно да се удостовери състоянието на еутиродия на пациента;
  • особено в случай на хипотиреоидизъм, антитиреоидни антитела (особено анти-TPO) за диагностика на хроничен автоимунен тиреоидит, но дори и в този случай злокачествеността не е изключена;
  • серумен тиреоглобулин - има увеличение при много пациенти с диференцирани карциноми на щитовидната жлеза, но може да има повишения при пациенти с доброкачествени аденоми, проста гуша или болест на Грейвс;
  • плазмен калцитонин - позволява откриване на медуларен карцином на щитовидната жлеза. [3, 4]

изображения
Ултразвукът на щитовидната жлеза трябва да се извършва във всички случаи, когато при палпация се открие възел на щитовидната жлеза. Той може да достигне чувствителност над 80% и специфичност над 90% при диференциране на злокачествени тумори.

Ултразвуковите характеристики, които предполагат злокачествено заболяване, са:

  • хипоехогенен възел;
  • неточни, неправилни ръбове;
  • микрокалцификации в възела;
  • липсата на периферен ореол;
  • наличието на сателитна лимфаденопатия;
  • интранодуларна хиперваскуларизация на доплер ултразвук. [1, 4, 11]

Сцинтиграфия на щитовидната жлеза има определено значение за диагностиката на вегетативния възел, който изглежда улавящ, с липсата на улавяне в останалата част на щитовидната жлеза, като това е единствената ситуация, при която злокачественото заболяване е малко вероятно. В случай на хипо- или нормокаптични възли, сцинтиграфията не може да изключи злокачествено заболяване. [4, 8] В литературата обаче са докладвани случаи, при които, въпреки че сцинтиграфският аспект е бил на вегетативния възел, впоследствие се оказва, че е папиларен карцином на щитовидната жлеза, така че дори в случай на токсични възли не може напълно да се изключи възможността за злокачествено заболяване. . [12]

Компютърна томография (CT), ядрено-магнитен резонанс (NMR) и позитронно-емисионна томография (PET сканиране) са полезни при карциноми с екстратиреоидно удължаване, с агресивна локална еволюция или съмнение за отдалечени метастази.

Аспирационна биопсия с фина игла (FNAB) е стандартното сканиране за цитологична диагноза на рак на щитовидната жлеза. Той има чувствителност и специфичност по-големи от 90% за папиларен карцином на щитовидната жлеза, а резултатът му ориентира диагностичния и терапевтичния подход. [1, 3, 4]

Хистопатологичното изследване на хирургично взетия възел на щитовидната жлеза е златният стандарт за положителната диагноза на папиларен карцином на щитовидната жлеза. Правете го едновременно диференциална диагноза с доброкачествени аденоми на щитовидната жлеза и други видове злокачествени тумори: медуларен карцином на щитовидната жлеза, лимфом на щитовидната жлеза и др. [1] Съществуват множество хистопатологични варианти на CPT, като всеки подтип е комбинация от модели на растеж, клетъчни типове и стромални промени. Важен проблем при класифицирането на CPT на подвидове е определящите им критерии, които все още не са строго разграничени и все още няма консенсус между патолозите. Примери за хистопатологични подтипове са: класически CPT, CPT с висока клетка, CPT с колонна клетка, CPT с дифузно склерозиране, CPT с хобитна клетка.

TNM класификация на папиларен карцином (след Американския смесен комитет по рака, 2010):

  • Tx - Първичният тумор не може да бъде оценен
  • T0 - Няма данни за първичен тумор
  • T1 - Тумор с най-голям диаметър ≤ 2 cm, ограничен до щитовидната жлеза
  • T1a - Тумор ≤ 1 cm, ограничен до щитовидната жлеза
  • T1b - Тумор> 1 cm, но с най-голям диаметър ≤ 2 cm, ограничен до щитовидната жлеза
  • T2 - Тумор> 2 cm, но с най-голям диаметър ≤ 4 cm, ограничен до щитовидната жлеза
  • T3 - Тумор с най-голям диаметър> 4 cm, ограничен до щитовидната жлеза или който и да е тумор с минимално екстратиреоидно удължаване (например: удължаване в стерноклеидомастоидния мускул или в перитироидните меки тъкани)
  • T4a - тумор, който напада ларинкса, трахеята, хранопровода, подкожните меки тъкани, повтарящия се ларингеален нерв, независимо от размера на тумора
  • T4b - тумор, който нахлува в превертебралната фасция или включва медиастиналните съдове или сънната артерия

Всички категории могат да бъдат подразделени на тумори: (и) единични и (m) мултифокални.

Регионални лимфни възли (N)

  • Nx - лимфните възли не могат да бъдат оценени
  • N0 - няма метастази в регионалните лимфни възли
  • N1 - метастази в регионалните лимфни възли
  • N1a - метастази в отделение VI (претрахеални, паратрахеални и предларингеални лимфни възли/делфийски)
  • N1b - метастази в едностранни, двустранни или контралерални шийни лимфни възли (нива I, II, III, IV или V) или ретрофарингеални или горни медиастинуми (ниво VII)

Регионалните лимфни възли са възли в централното отделение, страничната шийка и тези в горния медиастинум.

Отдалечени метастази (M)
Mx - отдалечени метастази не могат да бъдат оценени
M0 - няма отдалечени метастази
М1 - с отдалечени метастази

  • хипертиреоидизъм
  • хипотиреоидизъм
  • Първичен и вторичен хипотиреоидизъм
  • Хипофизен хипертиреоидизъм (индуциран от TSH)
  • Обикновена гуша (нетоксична)
  • тиреотоксикоза
  • Болест на Базеу-Грейвс-Пари
  • Токсична многоузлова гуша
  • Тумори на щитовидната жлеза (новообразувания на щитовидната жлеза)
  • тиреоидит
  • Щитовидна жлеза
  • Увеличена щитовидна жлеза може да се види - както виждате
  • Щитовидна жлеза

Известно е, че арсенът има ефекти върху щитовидната жлеза, което води до повишени нива на TSH. Това е хор.

Ролята на тютюнопушенето за развитието на болестта на Грейвс (автоимунен хипертиреоидизъм) и особено за неблагоприятното влияние върху.

Щитовидната жлеза има експоненциална роля в човешкото тяло, като много метаболитни процеси се регулират от хормоните на щитовидната жлеза.