Панкреатичен карцином - симптоми, диагноза, терапия жълт списък

Ракът на панкреаса е злокачествено туморно заболяване на панкреаса, което обикновено протича под формата на аденокарцином и обикновено е свързано с лоша прогноза.

определение

Най-честите злокачествени новообразувания на панкреаса са аденокарциномите (95%). Те възникват от злокачествена дегенерация от екзокринната част на панкреаса. В допълнение, неоплазмите могат да възникнат и от каналните клетки (кистозни тумори), секретиращите паренхимни клетки (ацинарни тумори) и ендокринната част на панкреаса.

Епидемиология

Честотата на панкреатичния карцином в Германия е около 10 на 100 000 жители. Това съответства на около 15 000 нови случая годишно. Болестта обикновено се проявява на възраст между 60 и 80 години. Мъжете и жените са еднакво засегнати. След карцинома на дебелото черво и стомаха карциномът на панкреаса е третият най-често срещан тумор на стомашно-чревния тракт. 5-годишната степен на преживяемост е 8% за мъжете и 7% за жените, най-ниската от всички видове рак в Германия. Това е резултат, наред с други неща, от късната диагноза и ранните, агресивни метастази.

причини

Съгласно насоките на AWMF, доказателствата за възможни рискови фактори за развитието на екзокринен панкреатичен карцином понастоящем не са ясни. Следователно няма конкретна препоръка за диета, която би могла да помогне за намаляване на риска от рак на панкреаса. Насоките препоръчват да се спазват настоящите хранителни препоръки на Германското общество по хранене.

По-специално по отношение на приема на фибри, увеличената консумация на импулси и увеличения прием на плодове и зеленчуци, препоръката понастоящем не е ясно доказана и съответните изследвания понякога противоречат. Приемът на храна, съдържащ витамин С, може да бъде от полза за намаляване на риска от рак на панкреаса. Насоките оценяват намаляването на мазнините и червеното месо в диетата, както и избора на диета с ниско съдържание на холестерол, като не намалява риска от развитие на рак на панкреаса. Консумацията на пушена/скара храна може да бъде свързана с повишен риск от рак на панкреаса.

От друга страна, насоките препоръчват да се избягва прекомерната консумация на алкохол, за да се намали рискът от рак на панкреаса.

Тютюнопушенето и затлъстяването са известни като допълнителни рискови фактори за развитието на екзокринен рак на панкреаса. Роднините от първа степен на пациентите с рак на панкреаса също имат повишен риск от развитие на рак на панкреаса. Освен това, заболявания като синдром на Peutz-Jeghers, синдром на FAMM (включително синдром на панкреас-меланом) и наследствен карцином на гърдата и яйчниците показват повишен риск от карцином на панкреаса. Наследственият панкреатит, дългогодишният хроничен панкреатит и захарният диабет 2 също увеличават риска от рак на панкреаса.

Други потенциални рискови фактори за повишен риск от рак на панкреаса са пестициди, хербициди, фунгициди, хлорирани въглеводороди, хром и хромови съединения, електромагнитни полета и горивни пари.

Патогенеза

Повечето карциноми на панкреаса са аденокарциноми (95%). Те произхождат от злокачествената дегенерация на екзокринната част на панкреаса. Те възникват от премалигнени предшественици на епитела в панкреатичния канал (панкреасна интраепителна неоплазия - ПАНИНИ). Прогресията от дисплазия до аденокарцином се характеризира с натрупване на генетични отклонения. Съществуват също кистозни тумори, които възникват от каналчевите клетки и ацинарни тумори, които са получени от секретиращите паренхимни клетки на панкреаса.

По-рядко има и ендокринни тумори, които възникват от ендокринните клетки на клетките на Лангерханс.

Симптоми

Ракът на панкреаса обикновено не показва никакви ранни симптоми.

Възможни симптоми в хода на заболяването са болки в горната част на корема, които се увеличават с напредването на тумора, безболезнена жълтеница, гадене, повръщане, загуба на тегло, загуба на апетит или неспецифична болка в гърба. Симптомите могат да бъдат подобни на хроничния панкреатит.

Може да се появи така нареченият знак на Курвуазие, еластичен безболезнен жлъчен мехур с жълтеница. Като паранеопластичен синдром може да възникне хиперкоагулация. Може да се появи и повтарящ се тромбофлебит на различни места.

Диагноза

Диагностиката, която позволява диагностицирането на "панкреатичен карцином", трябва да започне с:

Нова болка в епигастриума и гърба
Ново начало на безболезнена жълтеница
Първоначална диагноза на остър панкреатит с неизвестна етиология при пациенти> 50

Препоръчителен начин на действие при съмнение за рак на панкреаса

Различни методи са подходящи за изясняване на съмнението за тумор. Те включват сонография, ендозонография, мултидетекторна CT, ЯМР с MRCP (магнитно-резонансна томография холангио-панкреатография) и ERCP (ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография).

Първата стъпка трябва да бъде сонография на горната част на корема. Тук може да се направи подозирана диагноза на панкреатичен карцином или да се открият метастази.

Двата най-чувствителни метода за откриване на рак на панкреаса са мултидетекторните CT и MRI в комбинация с MRCP. Ендосонографията също може да бъде много чувствителна в опитна ръка.

Ако с тези методи се открие маса в панкреаса, се препоръчва изследването на туморния маркер CA19-9.

Ако в панкреаса се открие потенциално почтена маса, за която се подозира, че е карцином, тя трябва да бъде резецирана предимно. Ако има диференциално диагностични индикации, които биха променили процедурата, например подозрение за метастази в предишна анамнеза за друго злокачествено заболяване, може да се извърши ендосонографски направена биопсия в съответствие с насоките. Това за предпочитане трябва да се прави от маса, чиято пункция изглежда има най-малък риск от усложнения.

Преди да може да се проведе специфична палиативна терапия, потвърждаването на диагнозата с биопсия е задължително.

Предоперативна диагноза за разпространение

Мултидетекторна КТ и ендоскопска ехография са методите, препоръчани от насоката за предоперативна диагностика на разпространение, т.е.за оценка на локалния обхват на тумора и резектабилност.

За да се оцени систематичното разпространение, насоката класифицира ултразвука на корема като задължителен. Ако това не показва системни метастази, трябва да се направи компютърна томография на коремна мултидетектор.

Освен това туморната постановка трябва да включва рентгеново изследване на гръдния кош. Незадължителни прегледи за постановка са ЯМР и КТ на гръдния кош. Като опция може да се използва и етапна лапароскопия. Това е от особен интерес, ако стойността на CA19-9 е прекомерно повишена или има съмнение за перитонеална метастаза, без това да е показано на изображенията.

класификация

Ракът на панкреаса може да бъде разделен според класификацията TNM и UICC (Съюз за международен контрол на рака).

Класификация по TNM

8-та класификация на TNM от 2018 г. прави следната класификация:

T1: максимален диаметър на тумора ≤2 cm
T2: максимален диаметър на тумора ≤4 cm
T3: максимален диаметър на тумора> 4 cm
T4: Инфилтрация на целиакия, общата чернодробна артерия или горната мезентериална артерия
N1: 1-3 регионални метастази в лимфните възли
N2: ≥4 регионални метастази в лимфните възли
M1: отдалечени метастази.

Постановка на UICC

UICC разделя рака на панкреаса на следните етапи:

Етап 0: Тис (карцином in situ)
Етап I: T1 (IA) или T2 (IB)
Етап II: T3 (IIA) или N1 (IIB)
Етап III: T4 (Съгласно последната класификация на TNM [8-мо издание], всяко T се присвоява на етап III веднага щом съществува ситуация с N2. Освен това трябва да присъства M0. M1 се класифицира като етап IV както преди )
Етап IV: M1.

терапия

Единственият потенциално лечебен метод за лечение на рак на панкреаса е хирургичната терапия. В резултат на това насоките не препоръчват използването само на химиотерапия, химиорадиотерапия или лъчетерапия при пациенти с резектируем рак на панкреаса.

Насоките оценяват етапната лапароскопия като факултативна за панкреатичните карциноми, оценени като резектабилни. Този метод може да помогне за изясняване на ситуацията, особено ако има клинично подозрение за перитонеална карциноза или ако има значителен асцит.

Целта на хирургичната резекция при карцином на панкреаса трябва да бъде R0 резекцията, т.е.отстраняването на тумора при здрави. Тук е най-големият шанс за дългосрочно оцеляване.

Резектабилност на първичния тумор

Хирургична резекция трябва да се извършва независимо от възрастта на пациента. Съществуващите съпътстващи заболявания, например цироза на черния дроб или хронични респираторни заболявания, могат обаче да бъдат критерий за липса на резекция при пациент.

Ако съседните органи са инфилтрирани от панкреатичния карцином, туморът все още може да бъде резектабилен при здрав човек, например с помощта на енблокова резекция. Ако обаче инфилтрира целиакия или горната мезентериална артерия, насоките не препоръчват резекция на първичния тумор.

Ситуацията е различна, когато венозните съдове са инфилтрирани, например порталната вена и/или горната мезентериална вена или далачната вена. Според насоките това не трябва да представлява критерий за изключване при първична резекция на тумор.

Ако се открият отдалечени метастази, насоките съветват да не се резецира първичният тумор.

Периоперативната антибиотична профилактика трябва да се използва за резекция на рак на панкреаса. Това може да намали честотата на следоперативни инфекциозни усложнения, включително инфекции на рани.

Степен на резекция

Ако има рак на главата на панкреаса, обикновено се посочва частична дуоденопанкреатектомия със или без пилорна консервация. Ако карциномът е в опашката на панкреаса, трябва да се направи лява резекция на панкреаса. Ако карциномът се намира в панкреатичното тяло, обикновено се посочва междинна резекция на лявата панкреаса или, ако е необходимо, обща дуоденопанкреатектомия.
Като част от резекцията на рак на панкреаса трябва да бъдат отстранени поне десет регионални лимфни възли.

Неадювантна и адювантна терапия за рак на панкреаса извън палиативните условия

В етапа на UICC I-III, насоките препоръчват извършването на адювантна химиотерапия след R0 резекция на тумора, при условие че няма противопоказания.

Използваните протоколи за химиотерапия са: гемцитабин и FU/фолинова киселина (протокол на Майо). Адювантната химиотерапия трябва да започне в рамките на шест седмици следоперативно и продължителността трябва да бъде шест месеца според указанията.

Ако има състояние на резекция R1, адитивната химиотерапия трябва да се провежда в продължение на шест месеца. В случай на локално напреднали тумори, класифицирани като неоперабилни, може да се използва концепция за последователно лечение, състояща се от химиотерапия и лъчева химиотерапия.

Палиативна терапия

Палиативната химиотерапия се препоръчва от насоките за метастатичен или локално напреднал рак на панкреаса със статус на ECOG от 0-2.

Гемцитабин трябва да се използва като терапия от първа линия. Като алтернатива, комбинирана терапия, състояща се от гемцитабин и EGF рецепторния инхибитор на тирозин киназа ерлотиниб, може също да се използва при метастатичен рак на панкреаса. Тъй като пациентите без разпознаваема кожна реакция не се възползват от Erlotinib, тази активна съставка трябва да бъде прекратена до осем седмици след началото на терапията, ако няма кожни реакции.

Друга комбинация, която насоката класифицира като препоръка „може“ за метастатичен панкреатичен карцином е протоколът FOLFIRINOX, състоящ се от 5-флуороурацил/фолинова киселина, иринотекан и оксалиплатин.

прогноза

Прогнозата за рак на панкреаса е много сдържана. Определя се чрез много ранно лимфогенно, неврогенно и хематогенно разпространение на карциномните клетки. Диагнозата обикновено се поставя само в напреднал стадий, тъй като ранните симптоми често липсват. Относителната 5-годишна вероятност за оцеляване през 2014 г. е 9% за мъжете и 10% за жените. По този начин той показва най-ниските нива на оцеляване от всички ракови заболявания. Средната продължителност на преживяемостта след R0 резекция е приблизително между 17-28 месеца и след R1/2 резекция 8-22 месеца. Следоперативната смъртност е около 25% през първата година. Прогнозата за ендокринни и цистаденокарциноми е малко по-добра.

профилактика

Понастоящем не е известна лекарствена профилактика за намаляване на риска от рак на панкреаса. Неизползването на никотин може да намали риска от рак на панкреаса. Насоките препоръчват също да се избягва прекомерната консумация на алкохол. Диета, съдържаща витамин С, може да намали риска от рак на панкреаса.