Пациенти под туморна терапия - ZWP онлайн - новинарският портал за стоматологичната индустрия
дял
Интензивно лечение на устната кухина Част 2: Системна терапия и странични ефекти
Много терапии срещу рак засягат устната кухина и различните й тъкани и функции. Сложността на терапиите и техните рискове и странични ефекти се увеличават. Това е особено предизвикателство за дентална практика, при която само няколко пациенти годишно са засегнати от едно туморно заболяване (и след това всеки с различно заболяване) и където често се получава малко информация от специалиста по онкология. Целта на тази серия статии е да предостави преглед на конкретни проблеми при денталното лечение на онкологични пациенти и да повиши осведомеността за потенциалните проблеми за целия екип.
Първата част (Prophylaxe Journal 3/15) се фокусира върху лъчевата терапия. Втората част има за цел да посочи проблемите и особеностите на терапията на онкологичната система. Повече от лъчевата терапия, винаги е на преден план, че локалната и системна имунна защита често е значително отслабена. Следователно инфекциите играят по-голяма роля, отколкото само при радиацията.
Системна терапия на тумори на главата и шията
Системната терапия е съществен, често необходим компонент на лечението при пациенти с тумори на главата и шията (фиг. 1). За тази цел се използват предимно схеми с лекарствата цисплатин, 5-флуороурацил и цетуксимаб. Те могат да се дават едновременно с облъчването, но също така самостоятелно или в комбинация един с друг. Така наречените инхибитори на контролни точки (напр. Пембролизумаб и ниволумаб) скоро ще бъдат одобрени като трети клас вещества за тумори на главата и шията, които стимулират имунната система - особено Т-лимфоцитите - и са показали забележителни ефекти със сравнително малко странични ефекти в проучвания.
галерия
Цисплатин и 5-флуороурацил са класически химиотерапевтични средства, които се използват самостоятелно или в комбинация с лъчение. Те действат чрез убиване на туморни клетки, особено в лигавицата. Те са ефективни върху всички лигавици и следователно не само в целевата област, но и навсякъде в тялото. Дадени едновременно, те усилват ефекта на радиацията; Дадени самостоятелно или в комбинация един с друг без облъчване (тогава обикновено в по-висока доза), те имат известна вероятност да убият туморни клетки, дори в метастатичната ситуация.
Цетуксимаб е по-ново лекарство от групата на целевите терапевтични средства. Това е EGFR антитяло (антитяло на рецептора на епителния растежен фактор). Свързвайки се с рецептора, той води до потискане на много метаболитни пътища, намалява растежа, размножаването и разпространението на туморните клетки, както и кръвоснабдяването на тумора и възстановяването на щетите, причинени от други терапии. Това е i.a. използва се за лечение на локално напреднали и метастатични/рецидивиращи тумори в областта на главата и шията със или без едновременно облъчване.
Спектърът на страничните ефекти при химиотерапията включва всички видове мукозни реакции. Те могат да се появят поотделно или заедно, обикновено в рамките на първата седмица след инфузията. Днес гаденето и повръщането се избягват или свеждат до минимум чрез подходящото профилактично лекарство, но все пак се появяват, а диарията също е възможна. В комбинация с намалено количество пиене и прием на храна, това може бързо да доведе до дехидратация и в резултат на това влошаване на цялостното състояние, поради което тук се изисква специално внимание. Може да настъпи загуба на коса, но е доста рядко (косата определено ще изчезне в зоната на облъчване). Има по-висока чувствителност към възпаление в устата и сухата лигавица. Промените в кръвообразуването също са важен фактор; тук са необходими редовни проверки.
Странични ефекти на системната терапия за тумори на главата и шията
Химиотерапия (цисплатин, 5 FU)
- гадене, повръщане
- косопад (цисплатин)
- диария
- сухота на лигавиците
- промени в кръвната картина
Цетуксимаб
- кожни промени (фиг. 2)
- Sh промени
- проблеми с ноктите
- BB промени
Лечението с цетуксимаб води главно до кожни промени (фиг. 2). Често се появяват подобни на акне изображения (обриви) и раздразнения на суха кожа, особено в областта на лицето. За това се използва специална профилактика, която може значително да намали степента. Силната кожна реакция често се придружава от подобрена ефективност на лекарството. Промените могат да засегнат и лигавицата (дехидратация, афтозни язви) и нокътното легло. Промените в кръвната картина са доста редки при цетуксимаб. По принцип диетата е важен въпрос при пациенти с рак на главата и шията по време на лечението. Болка и затруднено преглъщане, лошо състояние на устната кухина, загуба на вкус и сухота в устата означават, че пациентите често ядат и пият твърде малко. Това може да доведе до дехидратация с проблеми с кръвообращението, главоболие и слабост. Тогава недохранването се проявява чрез загуба на тегло, евентуално колебания на кръвната захар, а също и обща слабост. Следователно тези точки играят важна роля в грижите за пациента по време на терапевтичния период.
Химиотерапия със странични ефекти в устната кухина
Профилактика на орален мукозит при химиотерапия
Както при радиогенния мукозит, най-важното е добрата, задълбочена грижа за устната кухина. Това се състои от редовни изплаквания, напр. с градински чай или вода, но може да се използва и разреден разтвор на хлорхексидин. За зъбите трябва да се грижи с мека четка за зъби, пространствата между зъбите да се почистват със зъбен конец или междузъбна четка. Препоръчително е да се избягват допълнителни стимули, особено пикантна или остра храна, алкохолни или захарни разтвори, тютюн, много гореща храна и напитки или такива, които съдържат много киселина, включително въглероден диоксид.
Пациентът е отговорен сам да проверява устата; обаче, редовни проверки трябва да се извършват и от специалист, в идеалния случай от зъболекар. Това обаче обикновено не е норма в Германия; контролът обикновено не се извършва в интердисциплинарни екипи (както в Канада, например Standard), а само в онкологичната единица. Тук, където е възможно, тясното сътрудничество определено трябва да бъде приветствано.
Профилактика на орален мукозит при химиотерапия
Инструкции за грижи за пациентите
- Редовно изплакване (напр. С градински чай, вода, леко солена вода или разреден разтвор с хлорхексидин)
- Четка с мека четка за зъби след хранене и преди лягане
- Използвайте лека паста за зъби
- почистване на междузъбните пространства без увреждане на лигавицата (междузъбна четка, зъбен конец)
- смучене на кубчета лед (особено за болус 5FU химиотерапия)
Трябва да се избягват допълнителни стимули
- пикантни или много кисели храни
- храна с остри ръбове
- алкохолни разтвори
- захарни разтвори за изплакване
- много топла храна
- Силно газирани напитки или плодова киселина
Зъболекарят трябва да бъде информиран за концепцията за лечение и съответния риск от орални усложнения и след това може да предприеме профилактични и терапевтични действия. След това той може също да обсъди подходящите мерки за флуориране и да определи изземването.
Конкретни препоръки се отнасят за някои терапевтични концепции. Например, когато се прилага болус 5FU, кубчетата лед трябва да се смучат като криотерапия (те трябва да се закръглят и за кратко да се размразяват, за да не се надраскат или залепнат по лигавицата). Това се отнася и за терапията с високи дози, при условие че може да бъде интегрирана по смисъл. Това трябва да се направи едновременно с подаването на болус и не може да се извършва в продължение на 24 часа.
Има доказателства, че профилактичната употреба на лазери с ниско ниво може да намали честотата на тежък орален мукозит при терапия. Това все още не е стандартна процедура, но проучванията са много обещаващи.
Има безброй препоръки за грижа за устната кухина при химиотерапия - пациентите често ги получават от различни източници. Всички изброени по-долу активни съставки нямат доказана ефективност:
- алопуринол
- бензидамин
- капсаицин
- глутамин (интравенозно или орално)
- пчелен мед
- лайка
- Камилоза
- Дъвка
- кефир
- KGF
- метадон
- нистатин
- пентоксифилин
- повидон йод
- Rhodiola algida
- сукралфат
- Тетрахлородекаоксид (TCDO)
- Витамин А
- витамин Е.
- витаминни комбинации
Терапия на орален мукозит при химиотерапия
- допълнително интензивно изплакване
- Грижа за устните, ако участва
- Локална болкотерапия
- Системна болкотерапия
- Осигуряване на хранене (течна храна, PEG, порт)
Терапия на орален мукозит при химиотерапия
Най-важното тук е да продължите задълбочените грижи за устната кухина, както е описано по-горе. Няма конкретна добавка за вода за уста, за която е установено, че е ефективна. Подходящата терапия на болката е важна, която обикновено започва с местно ефективни вещества, но също така изисква системни болкоуспокояващи, включително морфини, в процеса. Лазерът на ниско ниво е използван и за лечение на съществуващи лезии.
Досега не е доказано, че следните вещества са ефективни в терапията на орален мукозит при химиотерапия или HSCT:
- бензидамин
- капсаицин
- димедрол
- пчелен мед
- KGF/Palifermin
- месалазин
- метадон
- MGI-209: смесен разтвор за лечение на болка с диклонин или бензокаин
- простагландин Е2
- сукралфат
Други онкологични терапии със странични ефекти в устната кухина
В много ситуации днес се използват лекарства за остеопротекция, които влияят върху костния метаболизъм. Вещества като бисфосфонати или денозумаб имат ефект върху костните метастази, но и профилактично по време на антихормонална терапия. Остеонекреозата е друга сложна тема с припокриване между онкологична терапия и дентална практика и следователно трябва да бъде представена подробно в трета част на статията.
Обобщение
Пациентите с онкологични терапии не са често в денталната практика, но винаги са специално предизвикателство. Добрата комуникация със специализираните лекуващи дисциплини, доброто обучение на пациентите и сплотената система за изземване са съществени помощни средства за оптимизиране на грижите за тези пациенти.
Източници на информация