Пациент с рак на плеврален мезотелиом

Какво представлява мезотелиалната тъкан?

Мезотелиомът е защитна торбичка (мембрана), която покрива и защитава повечето вътрешни органи на тялото. Състои се от два слоя клетки, слой, който покрива органа, и втори слой, който образува торбичка около него. Мезотелиомът произвежда смазваща течност, която се отделя между тези слоеве, което позволява на движещите се органи (като белите дробове) да се движат лесно. Зоната между двата слоя се нарича плеврално пространство. Мезотелиалната тъкан се намира в лигавицата на коремната кухина, белите дробове, тестисите и сърцето.

КАКВО Е МЕЗОТЕЛИОМ?

Плевралният мезотелиом е агресивна неоплазма, която, въпреки че е рядка в общата популация, е най-често срещаната плеврална неоплазма. Мезотелиомът се появява, когато мезотелиалните клетки растат неконтролирано. Тези клетки също губят способността да спират производството на смазваща течност, когато това е достатъчно. Това води до капсулиране на органите в дебел слой туморна тъкан и излишна течност, което в крайна сметка ще предизвика симптоми. Тези клетки могат да растат и да нахлуват в други органи или да се разпространят в други области на тялото. Когато клетките се разширят в тялото, възникват метастази.

Мезотелиомите са примитивни серозни тумори, получени от обвиващите мезотелиални клетки и често се срещат с плеврален участък (65-70%, най-често срещаният плеврален тумор), понякога перитонеален (30-35%) и по-рядко перикарден или вагинален тестис.

Рискови фактори

Мезотелиомът е рядък вид рак, с приблизително 2000 случая, диагностицирани в Съединените щати годишно. Честотата сред общата популация е 15 случая на 1 милион мъже и 2 случая на 1 милион жени. В Обединеното кралство и Германия честотата е съответно 1,25 случая/100 000 жители/година и 1,1 случая/100 000 жители/година. Съотношението M/F е 8: 1; преобладаването на мъжете се обяснява с професионална експозиция (65-94% пациенти), докато при жените експозицията се дължи главно на домашната среда (6-35%), особено професионалната експозиция на азбест. Рискът също се увеличава с възрастта. Най-големият рисков фактор за развитието на заболяването е професионалното излагане на азбест, което е отговорно за 70-80% от случаите. Това може да се случи в сгради, построени с материал на основата на азбест, във фабрики, където се произвежда този материал, в мини, строителни обекти. Азбестът е материал с важни физически свойства, използван за топлоизолация на сгради, домове, тавани, цимент и дори в някои компоненти на превозните средства.

Средната възраст на диагностициране на заболяването е около 60 години, като повечето пациенти са мъже, които са работили в строителството, в корабостроителниците, в железопътния транспорт, в минното дело и в автомобилната индустрия. Тъй като азбестовите прахове могат да се носят и транспортират върху дрехи, тези работници неволно излагат семействата си на риск от развитие на плеврален мезотелиом.

Преди да бъде известна опасността от излагане на азбест, миньорите и хората, които са били изложени на азбест, са работили без защитно оборудване. От 1970 г. Американската администрация по безопасност и здраве при работа (OSHA) наложи ограничения върху експозицията на азбест и осигуряването на оборудване за безопасност на труда.

80% от случаите на плеврален мезотелиом се срещат при хора, които са били изложени на азбест, но само 10% от хората с анамнеза за висока експозиция на азбест развиват заболяването. Това предполага, че в развитието на заболяването участват допълнителни експозиции или други фактори. Още по-изненадващ е фактът, че 50% от хората с плеврален мезотелиом имат анамнеза за експозиция на азбест.

Мезотелиомът на плеврата се открива 20-40 години след излагане на азбест. Тази експозиция обикновено се е случвала за определен период от време, но се съобщава, че е продължила 1-2 месеца.

Въпреки че много голям брой пациенти също имат много дълга история на тютюнопушене, специалистите не са склонни да криминализират тютюнопушенето при появата на този вид рак.

Злокачественият мезотелиом също е свързан с медицински образни изследвания или използването на лъчева терапия (за лечение на други видове рак). Неотдавна специалистите предложиха и корелация между експозицията на маймунския вирус 40 и последващото развитие на ракови заболявания. Въпреки това, проучванията са склонни да представят вируса като канцероген, а не като агент, способен да индуцира тази неоплазия чрез индивидуално действие.

Честотата на плеврален мезотелиом варира в различните части на света, в зависимост от това кога в тази област е бил използван мащабно азбестът. Цените са високи във Великобритания, където се регистрират 1800 случая годишно. Честотата отчита броя на случаите и размера на популацията. Това е така, защото употребата на азбест в Западна Европа остава висока до 1980 г., докато пикът на експозиция на азбест в Съединените щати е настъпил между 1930 и 1960 г. Австралия беше един от най-големите производители на азбест в света, което доведе до най-високата честота на плеврален мезотелиом в света (спрямо размера на популацията). В Съединените щати процентът на заболеваемост започна да намалява, докато за Европа и Австралия се очаква стабилно ниво през следващите 10-15 години, преди да започне да намалява.

След забраната за използването на азбест в много страни, производителите на азбест започнаха да насърчават продажбата на своите продукти в развиващите се страни, Азия и Латинска Америка. Експертите се опасяват, че пикът на заболеваемост в тези страни ще настъпи и ще бъде подобен на ситуациите, срещани в САЩ и Европа.

Как може да се предотврати плеврален мезотелиом?

Рискът от плеврален мезотелиом намалява чрез намаляване на експозицията на азбест. Работниците, които са изложени на азбест на работното място, трябва да носят предпазни средства и маски; трябва да се преоблече, преди да напусне работа и да избягва да носи частици и азбестов прах у дома.

Какви скринингови тестове са на разположение?

Няма добри скринингови програми за плеврален мезотелиом. Образните изследвания (рентгенови лъчи и компютърна томография) не са достатъчно чувствителни за откриване на тумори, преди да се появят симптоми.

Какви са признаците на плеврален мезотелиом?

Туморът обикновено се появява в долните области на медиастинума, в плеврата в основата на белите дробове и може да се разпространи по-ниско, включително в неопластичния процес и диафрагмата. С напредването на болестта тя се разпространява в белодробния паренхим, гръдната стена и медиастинума, понякога дори в хранопровода, ребрата, прешлените, брахиалните плексуси или горната куха вена.

Еволюцията на тумора е доста дълга и започва под формата на малък възел, който с времето ще се разшири, включително и свободните зони около.

Симптомите на плеврален мезотелиом се причиняват от натрупване на туморна тъкан, която обгражда белите дробове и течност в плевралното пространство, което предотвратява разширяването на белите дробове до пълния капацитет. Това причинява натиск върху белите дробове и затруднено дишане. С напредването на болестта пациентите могат да отслабнат и да получат суха кашлица. В коремната кухина течността и туморната тъкан причиняват болка, загуба на тегло и подуване на корема.

Диспнеята и неплевритната болка в гърдите са най-честите причини за злокачествен мезотелиом. Приблизително 60-90% от пациентите посещават лекар с тези симптоми. При над 50% от пациентите има и плеврален излив (патологично натрупване на течност в плевралното пространство).

В някои случаи пациентът може да бъде асимптоматичен за дълго време и плеврален излив или локални промени в белите дробове, могат да се наблюдават след рутинни изследвания или за диагностициране на други заболявания.

Диагностика и стадиране на мезотелиом

Диагнозата на плеврален мезотелиом е относително трудна, тъй като признаците и симптомите са неспецифични. Ето защо е много важно анамнезата да се извърши задълбочено, тъй като разпознаването на експозиция на азбест в предшествениците на пациента може много да насочи диагнозата. Мезотелиомите са разположени главно в плеврата, особено от дясната страна (в 90% от случаите), но също и в перитонеума (5%), перикарда (0,5%).

Физикалният преглед е много важен, тъй като при прослушване и перкусия на гръдния кош може да се установи наличието на плеврален излив. Особени признаци се появяват само в много малко случаи, когато туморът е толкова напреднал, че причинява сърдечна компресия, брахиална плексопатия, синдром на Хоумър или синдром на горната куха вена.

Пациентите, които имат тревожни симптоми на плеврален мезотелиом, могат да имат рентгенови лъчи, за да проверят дали имат течност в плеврата. След това тези пациенти ще направят CT сканиране за допълнителна оценка на рака. В случай на коремен мезотелиом се прави компютърна томография, за да се види анатомията на корема.

Ако се подчертае съществуването на плеврален излив, е много важно да се правят пункции, за да се събере течност, която след това може да се анализира. Въпреки че цитологията на течността може да бъде положителна в много случаи, съществува също така възможността тя да не предоставя полезна информация и да не помага при диагностицирането. Важно е да се отбележи, че тежестта на състоянието на пациента и прогнозата на заболяването не се влияят от наличното количество плеврален излив.

За потвърждаване на диагнозата трябва да се направи биопсия. за да се получи тъканна проба, торакоскоп се вкарва в белия дроб, между ребрата. В случай на коремен мезотелиом, в корема се вкарва перитонеоскоп, за да се получи тъканна проба.

Постановката се отнася до степента на заболяването, а стадият на заболяването определя лечението, което трябва да се следва. Лекарите използват системата за постановка на TNM (система TUMOR-NODE-METASTASE). Той описва размера на тумора, дали са засегнати лимфните възли и дали той се е разпространил в други области на тялото (метастази). Всичко това дава етапа, който е между I-IV. Пациентите в ранен стадий са склонни да живеят по-дълго и да реагират по-добре на наличните лечения.

КАКВИ СА ЛЕЧЕНИЯТА ЗА МЕЗОТЕЛИОМ?

Лечението зависи от стадия на заболяването, местоположението на тумора, възрастта на пациента и общото здравословно състояние. По-млади и здрави пациенти с ранен стадий на заболяването могат да бъдат кандидати за операция за отстраняване на мезотелиална тъкан около тумора. Тази операция е обширна и все още не е известно колко ползи носи за пациента.

Традиционната лъчетерапия се използва в някои случаи след операция, но в процеса на излекуване на рака може да засегне здравата белодробна тъкан и може да доведе до токсичност, чиито отрицателни ефекти са по-големи от ползите от лъчевата терапия. Изследователите се стремят да намерят начини да доставят радиация директно към тумора с помощта на импланти или UV лъчетерапия.

Химиотерапията също се използва за лечение на пациенти с мезотелиом, но точните ползи от тази терапия все още не са известни. Сега знаем, че химиотерапията може да донесе значителни подобрения в симптомите. Използваните химиотерапевтични средства, самостоятелно или в комбинация, са: цисплатин, карбоплатин, митомицин, винбластин, гемцитабин и антрациклинови средства (доксорубицин). Тези лекарства са имали отговори в 10-20% от случаите.

Неотдавнашно клинично проучване рандомизира пациентите в две групи: едната група получи цисплатин, а другата група цисплатин в комбинация с пеметрексед (Alimta). Пациентите, получили комбинацията от химиотерапии, са имали по-висок процент на отговор, оцеляват по-дълго и имат по-малко странични ефекти. Освен това изследователите установяват, че приложението на фолиева киселина и витамин В12 заедно с комбинираните химиотерапевтици води до намалена токсичност, без да се засяга ефективността на терапията. Този режим сега се счита за стандарт на грижа за мезотелиом, който не може да бъде лекуван с операция.

Изследователите провеждат изследвания за прилагането на химиотерапия директно в плевралното пространство. Но досега резултатите от тези проучвания са разочароващи.

Тъй като настоящите терапии имат ограничена ефикасност, изследователите продължават да търсят нови начини за лечение на мезотелиом. Някои от леченията, които се изследват в момента, включват: интерлевкин-2 (биотерапия), ловастатин (понижаващо холестерола лекарство), имунотерапия, генотерапия (метод, който се опитва да коригира анормални гени, причиняващи рак), фотодинамична терапия фотодинамичната терапия използва лазер за активиране на фотосенсибилизиращо лекарство по време на хирургична резекция). Пациентите трябва да обсъдят със своите лекари съществуващите клинични проучвания за мезотелиом.

В случай на коремен мезотелиом, процедурата за отводняване на течности се нарича парацентеза. Тази процедура използва игла (дренажна тръба), която се вкарва в корема, в запълненото с течност пространство, за да се източи.

Ако наличието на течност е хроничен проблем, тогава пациентите могат да бъдат поставени в катетъра в полупостоянен гръден катетър, което им позволява да източват течността сами, ако е необходимо, докато остават вкъщи.

Дренажът с течности облекчава дишането и болката в гърдите, причинени от образуването на течности.

Пациентите ще бъдат наблюдавани от лекарите чрез физически преглед, рентгенография на белия дроб и компютърна томография.

ЛИТЕРАТУРА И БИБЛИОГРАФИЯ

Bridda, A. et al, Перитонеален мезотелиом: Преглед. Medscape General Medicine, 9 (2), 32 (2007).
DeVita, V., Hellman, S., & Rosenberg, S. Cancer: Principles and Practice of Oncology, Seventh Edition (2004). Липинкот, Уилямс и Уилкинс, Филаделфия, Пенсилвания.
Light, R. Плеврални болести, четвърто издание (2001). Липинкот, Уилямс и Уилкинс, Филаделфия, Пенсилвания.
Stahel, RA, Злокачествен плеврален мезотелиом: нов стандарт на грижа. Рак на белия дроб, 54s: s9-s14 (2006).
Vogelzang, N et al., Фаза III Изследване на пеметрексед в комбинация с цисплатин срещу цисплатин сам при пациенти със злокачествен плеврален мезотелиом, Journal of Clinical Oncology, 21: 2636-2644 (2003)
Национален институт по рака. Мезотелиом: Въпроси и отговори
Фондация за приложни изследвания Mesothelioma: Уебсайтът на тази организация с нестопанска цел е чудесен ресурс за пациенти, семейства и здравни специалисти.