Отворена фрактура

Фрактура представлява прекъсване на непрекъснатостта на костта, като причинява травма или претоварване на съответната кост. Ние описваме фрактура като Отворете когато мястото на фрактурата комуникира чрез рана с външната страна, има очевидни лезии на меките тъкани и кожата. Отворената фрактура се счита за a хирургическа спешност поради повишения риск от инфекция. (12)

Класификация

Класификация на Густило е най-широко използваната и отчита енергията, с която е настъпила фрактурата, нараняването на меките тъкани и степента на замърсяване на раната:

Тип I - чиста рана, по-малка от 1 cm
Тип II - рана по-голяма от 1 см, без смачкване лезии
Тип III - рана, по-голяма от 10 см, удължена, включително фрактури, изискващи съдов ремонт или са изминали повече от 8 часа, докато започне подходящо лечение
III А - раната е широка, с увреждане на меките тъкани, но покрива счупената кост
III Б - загуба на меки части, кожа, мускули, което изисква възстановителна операция; добавя се висока степен на замърсяване на раната
III В - увреждане на главната артериална ос, изискващо спешно възстановяване (3, 4)

"Асоциацията по ортопедична травма”Публикува класификация, в която откритата фрактура е описана въз основа на пет параметъра:

1. Нараняване на кожата:

краищата на раната са близки;
краищата на раната не са близо;
раната е свързана с обширна ретракция на кожата.

няма мускулна некроза, но има степен на мускулно увреждане, без функционално увреждане;
загуба на мускули, но със запазване на функционалността, с асоцииране на степен на локализирана некроза;
смърт на мускулни клетки със загуба на функционалност.

няма засегната централна артериална ос;
съдово увреждане без дистална исхемия;
съдово увреждане с дистална исхемия.

4. Степен на замърсяване:

незаразена или минимално замърсена рана;
замърсяване на повърхността;
дълбоко замърсяване на тъканите, включително костна тъкан или фрактура, възникнала в среда с висок риск от замърсяване.

няма загуба на костна маса;
загуба на кост или деваскуларизация на някои костни фрагменти, поддържане на контакт между дисталната и проксималната части на костта;
тежка костна загуба. (7)

Производствени механизми

Могат да се получат отворени фрактури два механизма:

са причинени от високоенергийна сила (огнестрелна рана, пътни инциденти), често свързани с множество наранявания;
се определят от ниска енергийна сила (чрез падане). (5)

Знаци и симптоми

Признаците и симптомите, свързани с фрактури, са:

локална жива болка, засилена от мобилизация;
оток и локално подуване;
синини;
деформация на региона;
нарушена подвижност на костите, причиняваща функционална импотентност;
костта комуникира чрез отворена рана с външната страна. (6)

Диагностична

Положителната диагноза се основава на анамнезата, обективния клиничен преглед, рентгенография, евентуално компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.
Лабораторните изследвания могат да дадат улики за общото състояние на пациента, но не са много важни, когато пациентът се яви в болницата с отворена фрактура, когато лечението трябва да започне незабавно.
Антеро-задната и профилната рентгенография трябва да включват засегнатия сегмент, както и проксималните и дисталните стави. Компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс ни дават подробности за засегнатите кости и меките тъкани, но те не са необходими при лечението на острата фаза. (7)

Лечение

Двата основни риска, които могат да възникнат от отворена фрактура, са тежки инфекции и кървене, причинени от увреждане на големи съдове.

Първа помощ в случай на отворена фрактура тя се състои от следните стъпки:

спиране на кървенето възможно най-много, чрез натиск върху раната; за предпочитане е да се постави стерилна превръзка от двете страни на лезията;
обездвижване на засегнатия крайник с отливка или импровизирана шина; важно е да се избягват ненужни движения, транспортирането трябва да се извършва внимателно, чрез бавни движения, за да не се причинят увреждания на съдовете или нервите и да се избегне инфекция;
пациентът може да е загубил голямо количество кръв, така че трябва да се наблюдава (проследяване на пулса, дишането), съществува риск от развитие на хиповолемичен шок;
всяка отворена фрактура се счита за спешна медицинска помощ, затова е важно да поискате линейка. (10)

След като пациентът пристигне в болницата, той ще бъде прегледан от ортопеда хирург. Когато хирургът взема решение за план за лечение, той взема предвид състоянието на общото състояние на пациента, състоянието на околните тъкани, механизма на фрактурата и неговия вид. Повечето случаи на отворени фрактури са причинени от нискоенергийна травма. Целите на откритите фрактури са предотвратяване инфекция, зарастване на фрактури и меки части, възстановяване на функционалността, Ето защо има множество проучвания, които се опитват да подобрят стратегиите за лечение. Принципите на ефективното лечение включват: използването на антибиотична терапия и ефективни методи за нейното приложение, краткото време до операцията, правилното почистване на раната, антититетанус, аналгетик, антикоагулантно лечение. (3)

Всички отворени фрактури се считат за замърсени антибиотици това е първа стъпка от лечението. В идеалния случай трябва да се започне през първите 3 часа след фрактурата, като по този начин се намалява рискът от инфекция. Типове I и II на открита фрактура се лекуват с цефалоспорини, като се счита, че са замърсени с грам-положителна бактерия, въпреки че някои автори препоръчват добавянето на антибиотик за спектъра на грам-отрицателни бактерии. Фрактурите от тип III често са замърсени с грам-отрицателни бактерии и ако раната е замърсена с почва, е необходимо да се обхване спектърът на анаеробните бактерии. Тъй като са отворени рани, рискът от вътреболнични инфекции се увеличава, така че е за предпочитане да се избере антибиотик, който покрива спектъра на Staphylococcus aureus и грам-отрицателни бацили, като Pseudomnas. Препоръчва се да се прилага интравенозно антибиотик, понякога локално. По време на лечението на всяка отворена фрактура трябва да се извърши профилактика на тетанус, чрез имунизация. (3)

Следващите стъпки са напояване, хирургично тоалетна и премахване на нежизнеспособни тъкани, следван от стабилизация фокус на фрактурата. Измиването на раната с големи количества течности ще намали риска от инфекции и ще премахне кръвните съсиреци. Дебридацията трябва да се извърши старателно, всяка тъкан, която се счита за мъртва, трябва да се отстрани, включително костите, като по този начин се намали рискът от остри или хронични инфекции.

Стабилизирането на фокуса на фрактурата се извършва чрез вътрешна фиксация с плочи, винтове, центромедуларни пръти или с помощта на външния фиксатор, но за кратък период от време, като временно решение в случай на силно замърсени отворени фрактури, тип III. След предложените от хирурга операции, пациентът трябва да участва в сесии за възстановяване, физиотерапия и физиотерапия под ръководството на специалист. (3, 7)

усложнения

Най-честото усложнение на отворена фрактура е инфекция, и рискът от развитие е свързан с тежестта на лезията:

Вкус тип I, 0-2%
Вкус тип II, 2-10%
Вкус тип III, 10-50%

Други ранни усложнения: хематоми, синдром на отделението (причинени от повишено налягане в хижата поради кървене и оток, което води до исхемия, проявяваща се с болка, парестезии, бледност, парализа, липса на пулс и налагаща незабавна операция), дълбока венозна тромбоза, увреждане на кръвоносните съдове и нервите, хиповолемичен шок. Късните усложнения, които могат да възникнат, са: остеоартрит, псевдоартроза (заздравяването на фрактурата не е настъпило в рамките на максимално позволеното време), асептична некроза (определя се като смърт на костните клетки поради нарушаване на васкуларизацията, проявяваща се клинично с болка). (5, 8, 9)