OTSZ Online - Новости в лечението на белодробна артериална хипертония
Днешното лечение на белодробната артериална хипертония (БАХ) с различни формулировки на точката на атака е сериозен напредък отпреди 10 години. Мета-анализът потвърждава ефекта на агентите за повишаване на оцеляването. PAH все още е сериозно, прогресиращо заболяване с ниска преживяемост, но всеки от трите основни класа лекарства има нови лекарства, които се съхраняват в близко бъдеще. Многобройни нови формулировки показват, че се провеждат значителни изследвания в областта на белодробната хипертония и че това изследване обещава неизследвана досега научна информация и по-добро лечение на пациентите.
Д-р Kristóf Karlócai
Белодробната хипертония (PH) се определя като средното налягане в белодробните артерии, измерено чрез катетеризация на дясното сърце, повишаващо се над 25 mmHg. Доколкото ни е известно, такива стойности могат да се появят и при здрави хора под въздействието на упражнения, но през повечето време те показват патологично състояние: удебеляването на стените на белодробните съдове или повишеният съдов тонус може да бъде фон .
Кръвообращението с малка кръв при здрави хора и спортисти е изследвано в няколко проучвания и все още се търсят нормални стойности. Днес няма единна картина за степента на физиологичния отговор на упражненията, но повишаването на налягането в покой може да се използва добре в диагностиката.
Когато възникне белодробна артериална хипертония, за да компенсира повишаването на налягането върху венозната страна на белия дроб, за да поддържа необходимия транспулмонален градиент, болестта се нарича посткапилярна PH. Механизмът на това също трябва да се разграничава от артериалното заболяване, наблюдавано само от артериална страна поради терапевтични заключения. Катетеризацията на дясно сърце може да се използва за определяне на т.нар „Клиновиден натиск“, който показва налягането върху венозната страна на белите дробове. PH е пост-капилярна над 15 mmHg, прекапилярна под 12 mmHg, с преходна зона между двете. Посткапилярният PH най-често се причинява от сърдечна недостатъчност, вероятно стеноза на митралната клапа.
Прекапилярната PH се причинява от хипоксични белодробни заболявания (ХОББ, интерстициални заболявания, фиброза), хронична белодробна емболия PH и по-рядко срещани състояния, но може да бъде и отделно белодробно артериално заболяване, наречено белодробна артериална хипертония (PAH). PAH може да възникне при фамилно натрупване, да бъде свързан с някои лекарства, заболяване на съединителната тъкан, HIV инфекция, портална хипертония поради хронично чернодробно заболяване, вродено сърдечно заболяване, шистозомоза, хронична хемолитична анемия или може да е от новородено. PAH се причинява от значителни съдови промени, удебеляване на стените на средно големи артерии и удебеляването се простира до всичките три слоя на съдовата стена.
Точната диагноза изисква разнообразни тестове за класифициране на пациента в горните групи. Тези тестове могат да се извършват в центрове за БАХ, тъй като тяхната оценка изисква опит в редки заболявания. По-специално инвазивното измерване на налягането може да има много подводни камъни. Центровете могат също да препоръчат на пациента оптимална терапия, включително високоефективна, прибл. орални и парентерални специални вазодилататори на разположение в продължение на десетилетие.
Специфичните белодробни вазодилататори са относително свежи агенти със значителни терапевтични ефекти. Броят на оралните продукти се е увеличил през това време и тъй като обхватът на терапиите се разширява, все повече пациенти могат да съобщават за живот с по-малко оплаквания, по-голямо натоварване, по-малко прием в болница и по-добра прогноза. Трябва обаче да се търсят пациенти с белодробна хипертония, при които артериалният компонент е от решаващо значение (PAH), при които вазодилатацията на лекарството не причинява нарушение на кръвообращението или влошава хипоксията и при които тези препарати могат да се използват с добри резултати.
Настоящи и нови лечения
Най-честите първични крайни точки в рандомизираните проучвания са функционалното състояние и времето до клинично влошаване, а оцеляването се използва само в по-нови, по-дългосрочни проучвания. Основната причина за това е малкият брой пациенти: големи проучвания за оцеляване са трудни за организиране. Ефективността на настоящото лечение е най-добре илюстрирана чрез мета-анализ. В това проучване лечението на 3140 пациенти в 23 рандомизирани проучвания за средно 14,3 седмици показва 43% намаление на смъртността в контролната (плацебо) група (относителен риск: 0,57, p = 0,023) (1) (Фигура 1).
Фигура 1. В почти всички проучвания в метаанализа от 2009 г. лекуваните пациенти се представят добре (литературните справки могат да бъдат намерени в оригиналната статия)
В светлината на тези данни днес прилагаме въведените белодробни вазодилататори на пациенти. Въпреки терапевтичния успех, PAH все още е прогресиращо, сериозно заболяване. (2) Преживяемостта на пациента не достига оценките на конференцията на NIH (Фигура 2).
Фигура 2. Дори в ерата на съвременните терапии оцеляването на пациентите изостава от оцеляването, оценено от регистъра на NIH
Белодробната хипертония е една от горещите области на изследванията на лекарствата, където много нови молекули се изследват всяка година, често с неуспех, но за щастие в някои случаи чак до клинично въвеждане. Така не само днешните, но и бъдещите пациенти могат да бъдат изпълнени с надежда от голямата изследователска дейност.
Механизъм на действие на PAH лекарства
PAH не е хомогенна група, но много подобни характеристики в патогенезата могат да бъдат открити между всяка подгрупа. Вазоконстрикцията и ремоделирането на белодробните съдове се причиняват от генетични причини, възпаление и промени в сигнализирането на Са. Балансът между вазоконстриктивните и вазорелаксационните фактори е нарушен.
Средствата, използвани в днешната клинична практика, могат да бъдат разделени на три основни групи според техния механизъм на действие. Класът азотен оксид (NO) включва инхибитори на фосфодиестераза-5 (PDE5I), които удължават съдоразширяващия ефект на NO чрез инхибиране на разграждането на cGMP. Инхибиторите на ендотелиновите рецептори (ERAs) спират ефекта на ендотелина с висока вазоконстрикторна активност. Простациклиновите агенти включват простаноидни препарати, т.е. мощни вазодилататори, произведени от ендотелни клетки и агонисти на IP рецептора.