OTSZ Online - Изследване на болка в тазобедрената става
Болката в предната част на бедрото се причинява от ставна лезия, напр. артроза или разкъсване на лабрума. Болката в задната част на тазобедрената става може да бъде свързана със синдром на piriformis, дисфункция на сакроилиачната става, лумбална радикулопатия, sciaofemoral лезии и съдова клаудикация Странична болка в тазобедрената става при синдром на главната болка на трохантера При съмнение за остра фрактура, луксация, фрактура от умора, трябва да се направи рентгенологично изследване. MR изображения могат да бъдат открити напр. окултна травматична фрактура или остеонекроза на главата на бедрената кост.
Пациенти, както млади, така и възрастни, които се оплакват от болки в тазобедрената става, често посещават личен лекар. В едно проучване 14,3% от възрастните на 60 и повече години съобщават за силна болка в тазобедрената става през повечето дни през предходните 6 седмици. (1) Болката в тазобедрената става често е трудна диагностична и терапевтична задача. При вашата диференциална диагноза трябва да се вземат предвид редица възможности - както вътре-, така и извънставни лезии - и да се вземе предвид и възрастта. Познаването на медицинската история и физически преглед са от съществено значение за точната диагноза на причината за болка в тазобедрената става.
Анатомични условия
Изследване на тазобедрена болка
Медицинска история
Възрастта сама по себе си може да стесни диференциалната диагноза на болката в тазобедрената става. По време на препубертета и пубертета могат да се появят вродени деформации на фемуроацетабуларната става, аувулсионни фрактури, апофизални или епифизарни наранявания. Болката в тазобедрената става при зрели скелетни индивиди често се причинява от преразтягане на мускулите и сухожилията, навяхване на връзките на ставите, натъртване или бурсит. При възрастните хора дегенеративната артроза (остеоартрит) и фрактурите трябва да се разгледат първо.
Пациент с болка в тазобедрената става трябва да бъде разпитан относно превантивна травма или дейности, които могат да бъдат отговорни за болката; трябва да бъдете попитани кои фактори увеличават или намаляват болката; как е възможно да е настъпило нараняване; и когато болката започна. Въпросите за функцията на тазобедрената става могат да бъдат полезни, напр. дали пациентът се затруднява да влезе или да излезе от колата, дали има затруднения да обуе обувки или да се качи по стълбите. (3) Местоположението на болката също е информативно, тъй като болката в тазобедрената става често се локализира в една от трите анатомични области: предната част на бедрото и слабините, задната част на бедрото и задните части или отстрани на хип.
Физически анализ
Изследването на тазобедрената става трябва да включва преглед на тазобедрената става, гърба, корема и съдовата и нервната система. Първо трябва да се анализира походката и да се наблюдава позицията (Фигура 1), а след това пациентът трябва да се изследва в седнало, легнало, легнало и легнало положение (Фигура 2-6). Физическите тестове за изследване на болки в тазобедрената става са обобщени в таблица 1.
Фигура 1. Изследване на походката. (а) С-марка: Пациентите често показват местоположението на болката, като държат предно-страничната част на бедрата си между показалеца на палеца си, образувайки С-форма с два пръста. (б) Анализ на ходене: наблюдавайте как пациентът ходи, като обръщате внимание на накуцване или поза на анталгия. (c) Модифициран тест на Тренделенбург (фазов тест с един крак): пациентът стои с крака на една линия с раменете си и повдига единия крак - проверяващият отбелязва, че тазобедрената клапа се спуска отстрани на повдигнатия крак
Фигура 2. Изследване на обхвата на движение на бедрото (изображенията показват нормалния обхват на движение): (а) отвличане; (б) аддукция; в) удължаване; (г) въртене навътре и навън
Образност
Рентгенологично изследване. При съмнение за остра фрактура, луксация или фрактура на умора трябва да се направи рентгенологично изследване на тазобедрената става. Първоначалната проста рентгенова снимка трябва да включва антеролатерално изображение на таза и странично сканиране на засегнатото бедро в поза „жабешко стъпало“. (4)
MR изображения, MR артрография. Конвенционалният ЯМР може да открие различни нарушения на меките тъкани на тазобедрената става и този метод трябва да бъде избран, ако обикновената рентгенова снимка не показва промяна въпреки постоянната болка. (5) Конвенционалният ЯМР открива лабораторни разкъсвания с 30% чувствителност и 36% точност, докато ЯМР артрографията е много по-надеждна в тази област: осигурява 90% чувствителност и 91% точност. (6.7)
Ултрасонография. Ултразвукът може да се използва за добро изследване на сухожилията, за потвърждаване на съмнения за бурсит и за идентифициране на функционалните причини за синовиална течност и болка в тазобедрената става. (8) Ултразвукът е особено полезна помощ при инжектиране и аспирация около бедрото с помощта на образа. (9) Най-добре е диагностичният преглед да се извършва от опитен ехограф, но след подходящо обучение диагнозата трябва да бъде поставена с подобна надеждност от по-малко опитен специалист. (10.11)
Фигура 3. Тестът FABER (флексия, отвличане, въртене навън; тест на Патрик): проверяващият огъва крака на 45 градуса, след това (а) се завърта навън и (б) отвлича с глезена над противоположното коляно
Фигура 4. Тестът FADIR (флексия, аддукция, ротация навътре; тест за удар): изпитващият пасивно (а) напълно огъва крака и след това (б) адуктира и завърта навътре
Фигура 5. Тест на ролкови ролки (пасивно въртене в легнало положение; тест на Фрайберг): по време на прегледа пациентът завърта разтегнатия, отпуснат крак навътре и навън (ролка на трупа)
Диференциална диагноза на болка отпред в тазобедрената става
Болката в предната част на бедрото и в слабините показва засягане на тазобедрената става. Пациентите показват местоположението на болката, като задържат антеролатералната част на бедрата си между палеца и показалеца, образувайки буквата С с два пръста (знак C, фигура 1а).
Артроза
Ако възрастен човек има ограничена подвижност и симптомите постепенно се развиват, артрозата (остеоартрит) е най-вероятната диагноза. Пациентите изпитват постоянна, дълбока болка и скованост на ставите, която се влошава при изправяне и натоварване. Проучването показва намаляване на обхвата на движение и че болката често се появява, когато се достигне мобилността на бедрото. Една проста рентгенография показва асиметрично стесняване на ставното пространство, остеофитоза, субхондрална склероза и образуване на кисти. (12)
Фигура 6. Вдигане на протегнат крак срещу съпротива (тест на Stinchfield): Повдига изпънатия крак на пациента до 45 градуса, докато проверяващият бута бедрото му надолу
Сблъсък на бедрената кост и ацетабулума
Сблъсъкът на бедрената кост и ацетабулума често засяга млади и физически активни индивиди. Пациентът съобщава за коварна поява на болка, която се усилва при седене, ставане от седалка, качване и излизане от кола, накланяне напред. (13) Болката се локализира предимно в слабините, но понякога може да излъчва отстрани на бедрото и предната част на бедрото. (14) Чувствителността на FABER теста (флексия, отвличане, въртене навън; Фигура 3) за откриване на състоянието е 96-99%. Тестът FADIR (флексия, аддукция, въртене навътре; Фиг. 4), Тестът на ролките (Фиг. 5) и удължаването на удължения крак срещу съпротивление (Фиг. 6), които имат чувствителност 88%, 56% и 30%. (14,15) В допълнение към предно-задната и страничната рентгенография, от гледна точка на Dunn трябва да се направи и рентгенова снимка, за да се открият по-леки лезии. (16)