Отравяне със стрихнин
Стрининът е токсично вещество за хората и животните. Отравяне със стрихнин води до драматична клинична картина, но правилната и бърза диагноза и незабавното прилагане на лечебни мерки могат да спасят нетрезвото лице.
Стрихнин е алкалоид, открит в растения от рода Strychnos, семейство Loganiaceae. Strychnos е род дървета и храсти, съдържащ 196 вида, открити в топлите райони на Азия, Америка и Африка. Стрихнинът се получава за търговска употреба от семената на Strychnos ignatii и Strychnos nux vomica, като последните се намират в Индия, Шри Ланка и Северна Австралия. (2, 3, 5, 8)
Исторически
Лечебните и токсични ефекти на стрихнин са известни още в древността. Стрихнинът се използва като лечебно средство от стотици години, като има стимулиращи ефекти върху кръвоносната, дихателната и храносмилателната системи и в момента не се използва за тази цел. Имайки много горчив вкус, поглъщането на стрихнин имаше стимулиращ ефект върху слюнчената и стомашната секреция, като се използва за повишаване на апетита и за лечение на запек. Смята се също, че стрихнинът може да има благоприятни неврологични ефекти при деца с метаболитно разстройство, което причинява необичайно повишаване на нивата на глицин в мозъка и цереброспиналната течност. В момента стрихнинът няма терапевтични показания в медицинската практика, токсичните ефекти надвишават лекарствените, стрихнинът в момента се използва като отрова за малки животни и гризачи. (4, 5, 7, 8)
Епидемиология
Отравянето със стрихнин е рядко. В повечето случаи отравянето със стрихнин е случайно при поглъщане на отрови от животни и гризачи. Доброволното опиянение е по-рядко. Минималната летална доза е 15 mg при дете, но се съобщава и за преживяемост при поглъщане от 500 mg. При възрастни минималната летална доза е 50-100 mg, като оцеляването се съобщава при дози от 3750 g. (4, 8, 10)
фармакокинетика
Абсорбция
Най-често отравянето със стрихнин се случва чрез поглъщане. Стрихнинът се абсорбира бързо в устната кухина и стомашно-чревния тракт. Съобщени са и случаи на отравяне чрез инжектиране или абсорбиране на кожата.
Транспорт и дистрибуция
Стрихнинът се транспортира през плазмата, слабо свързана с протеини, така че разпределението в тъканите е бързо, като клиничните прояви се проявяват след 10-20 минути след поглъщане. Поради факта, че се свързва слабо или изобщо не с плазмените протеини, стрихнинът може ефективно да се елиминира чрез форсиране на диуреза.
метаболизъм
Стрихнинът се метаболизира бързо от черния дроб до метаболити, най-разпространеният от които е стрихнин-N-оксид. Хората, приемащи барбитурати или други лекарства, индуциращи чернодробните ензими, метаболизират стрихнин много по-бързо.
Действие
Стрихнинът се конкурира с глицин, инхибиторен невротрансмитер, предизвикващ състояние на възбуда в нервната система, клинично проявено от хиперрефлексия, тежки мускулни спазми и конвулсии. Стрихнинът не засяга автономната нервна система, така че няма специфични сърдечно-съдови или стомашно-чревни прояви.
Екскреция
Екскрецията на стрихнин се извършва чрез бъбреците, като се открива в урината няколко минути след поглъщането му. Приблизително 20% от приетата доза се екскретира непроменена през първите 24 часа, от които повече от половината през първите 6 часа. (1, 2, 4, 10)
Клинични проявления
Дебют
Появата на симптоми при отравяне със стрихнин се случва 15-30 минути след поглъщане. Спонтанно повръщане се случва много рядко, така че цялото погълнато количество обикновено се абсорбира преди да се получи медицинска помощ, тъй като абсорбцията е много бърза.
Понякога може да има продромални симптоми като безпокойство, умора, повишена слухова, зрителна и тактилна острота, хиперрефлексия, внезапни движения, спазми на мускулите на лицето, шията и крайниците. Съзнанието обикновено се поддържа.
При тежки интоксикации тези прояви са последвани от появата на конвулсивни припадъци, спонтанни или предизвикани от външни дразнители, с продължителност 3-4 минути, повтарящи се на интервали от 10-15 минути, придружени от изпъкване на очните ябълки, мидриаза, цианоза, без загуба на съзнание. При липса на лечение тези припадъци стават по-чести и по-продължителни. Тези припадъци могат да бъдат последвани от възстановяване, генерализирани припадъци или смърт.
Периодът на състоянието
Генерализираните припадъци са основната клинична проява. Те продължават между 30 секунди и 2 минути и са тонично-клонични, с тяло в хиперекстензия, долни крайници в екстензия и адукция, горни крайници се огъват на гърдите и свиват юмруци. Припадъците се увеличават прогресивно по интензивност и честота, а хипертекс на тялото се влошава. Понякога може да възникне спазъм на лицевите мускули, който произвежда risus sardonicus. Между конвулсиите мускулите се отпускат.
Усложненията, свързани с отравяне със стрихнин, са пропорционални на продължителността, интензивността и честотата на пристъпите. След насилствени гърчове пациентът развива хипертермия, лактатна ацидоза, рабдомиолиза, миоглобинурия и остра бъбречна недостатъчност. Лактатната ацидоза вследствие на интензивната двигателна активност може да бъде екстремна, с рН до 6,6.
Загубата на съзнание възниква в резултат на продължителни припадъци, в резултат на тежка ацидоза и хипоксия, причинени от парализа на нервите, инервиращи дихателните пътища и изтощение на дихателните мускули. Смъртта обикновено настъпва в рамките на 2-3 часа след поглъщане при липса на лечение, чрез асфиксия и сърдечен арест. След смъртта трупната скованост настъпва почти мигновено.
Клиничната картина на отравяне със стрихнин може да бъде подобна на други патологии, с които трябва да се направи диференциална диагноза. По този начин други интоксикации с подобни прояви са тези с амфетамини, фенотиазини, тежки метали, трициклични антидепресанти, лидокаин, метилксантини, изониазид и кокаин. Диференциална диагноза се прави и с метаболитни заболявания като тиреотоксикоза, дизелектролиемия, уремия или синдроми на отнемане, с инфекциозни заболявания като тетанус, менингит и енцефалит и други състояния като инсулти, наранявания на главата, енцефалопатии. (1, 2, 6, 8, 11)
Диагностична
Подозрението за отравяне със стрихнин се поражда чрез съотнасяне на историята на експозиция с клинични прояви, а потвърждаването на диагнозата се извършва чрез откриване на стрихнин в стомашната промивна течност или урината. Съществуват и тестове за бърза идентификация, но с ниска специфичност. Лабораторните изследвания идентифицират лактатна ацидоза, рабдомиолиза, миоглобинурия и хипоксия. (2, 8)
Лечение
Няма антидот за отравяне със стрихнин.
Лечението на отравяне със стрихнин включва мерки за отстраняването му от тялото. Абсорбцията на токсиканта е много бърза, така че тези мерки рядко са ефективни. Освен това, мерките за изпразване на стомаха могат да ускорят появата на гърчове. Стомашната промивка е показана само за тези с наскоро поглъщане и изисква мерки за защита на дихателните пътища и предотвратяване на гърчове. Администрирането на активен въглен може да бъде полезно. Посочени са мерки за увеличаване на елиминирането на стрихнин. Те включват диализа и форсираща диуреза. Хемодиализата е идеалният метод за отстраняване на стрихнин. Форсирането на диурезата се извършва с манитол.
Посочени са общи мерки за подкрепа, включително хидроелектролитично ребалансиране, кислородна терапия, спазмолитици, антиконвулсанти, мускулни релаксанти и антипиретици.
Най-важните цели на лечението с отравяне със стрихнин са дихателната подкрепа и предотвратяването на гърчове. Превенцията на асфиксията е най-спешният проблем и се постига чрез ранна оротрахеална интубация и механична вентилация. Сред антиконвулсивните лекарства диазепамът е първото намерение. Алтернативи на това са лоразепам и барбитурати, фенобарбитал или пентобарбитал. Антиконвулсантната активност на бензодиазепините и барбитуратите се дължи на тяхната активност на GABA агонисти, инхибиторен невротрансмитер. Ако интравенозното приложение на антиконвулсанти е неуспешно, се прилага панкурониум, който причинява нервно-мускулна блокада. (1, 2, 6, 9, 10)
прогноза
Прогнозата при отравяне със стрихнин е добра, ако състоянието на пациента може да се поддържа стабилно в продължение на 6-12 часа, като стрининът се елиминира с урината. Припадъците обикновено отшумяват в рамките на 12-24 часа. Нервно-мускулните последствия са редки и се състоят от продължителна мускулна слабост, миалгии и мускулни отоци. (4, 8)