Относно пикочните камъни - УРОКЛИНИКА - Урологична клиника Крайова
Литиазата в урината се определя като образуване на неорганични, органични или смесени конкременти, наречени камъни, в пикочните пътища. В зависимост от позицията в пикочните пътища, камъните заемат името на анатомичната област, в която се намират. Въпреки че повечето камъни се образуват в бъбреците, откъдето мигрират по уретера към пикочния мехур, родовият термин за камъни в урината включва също: камъни в пикочния мехур, уретрата и простатата, като камъни, образувани в тези региони.
Епидемиология
Литиазата на пикочните пътища е едно от най-старите документирани човешки заболявания, в скелета на 6800-годишна египетска мумия е открит камък в пикочния мехур.
Честотата на неравномерно литогенно заболяване с важна географска вариабилност е между 45 и 80 нови случая при население от 100 000. Трудно е да се каже реалното разпространение на болестта, като оценките са 1-3%. Литиазата е по-разпространена в икономически развитите страни, но също и в страните с топъл климат. Причините за това разпределение изглежда са преобладаващата диета с рафинирани въглехидрати, съответно дехидратация.
Клинични проявления
Спектърът от клинични прояви, при които пациентът с литиаза може да се прояви, е много широк, от асимптоматични форми, открити при ултразвуково изследване, до септични състояния с потенциални животозастрашаващи състояния.
а) Болка в кръста (нефралгия) - най-често срещаната литиаза се проявява с болки в кръста, тъпа, упорита, без специфичност, обикновено с пикочни симптоми.
б) Бъбречни колики - Миграцията на камъни по уретера води до най-типичните клинични явления, групирани в синдром на бъбречната колика.
Чрез дразненето, произведено върху лигавицата на уретерите, изчислението при миграция води до спазъм на уретерите с внезапно разтягане на горните пикочни пътища и бъбречната капсула, което генерира болка. При типична бъбречна колика има лумбално разположение, е с прекъсвания, "колики", облъчва в хълбока и ипсилатералната илиачна ямка, по приблизителния път на уретера, към пикочния мехур и външните полови органи, е придружен от явления в урината: полякиурия, болка, тенезми на пикочния мехур, хематурия, (поне микроскопични) и вагусни вегетативни явления: гадене, повръщане, бледност. Пациентът се представя с постоянна възбуда, почти патогномонична, търсейки аналгетична позиция, която не съществува. Клиничният преглед, труден за извършване при колики, може да разкрие болезнена нефромегалия или чувствителност на уретералните точки. Класическата маневра на Джордано, използвана за предизвикване на присъствието на предполагаемо смятане, няма оправдание за колики. Пациентът страда достатъчно и без да удря болезнената си кръст!
в) Други възможни явления са инфекциозни: налични са инфекции на пикочните пътища (уринарна утайка с маса микробна флора и левкоцити, положителна урокултура, но без сугестивни клинични прояви), хроничен литиазен пиелонефрит с епизоди на обостряне, септична задръжка в горните пикочни пътища или дори сепсис.
Предвид съпътстващите явления, които могат да имитират други състояния, и факта, че не всички случаи възпроизвеждат напълно описаните симптоми, диференциалната диагноза на бъбречната колика трябва да включва: остър апендицит, криза на проникване или перфорация на гастродуоденална язва, остър холецистит, остър панкреатит, сложна извънматочна бременност, придатъци, базална пневмония, плеврит, остър лумбосхиатик, херпес зостер.
Протокол за диагностика и оценка на пациента с литиаза
Диагнозата литиаза има следните цели
1. Потвърждение за наличие на литиаза
3. Функционално ехо върху пикочните пътища
4. Химичният състав на литиазата
5. Откриване на възможни биохимични аномалии
история
Семейните предшественици ще бъдат внимателно проследявани, съдебните спорове, демонстриращи семейно обединение, продиктувани евентуално генетично, но също и чрез общи хранителни навици и начин на живот, и особено личните. .
В личните патологични предшественици ще бъдат проследени: предишно елиминиране на камъни, анамнеза за повтарящи се инфекции на пикочните пътища, епизоди на колики или едновременно с благоприятни условия на литогенеза (вж. Благоприятни фактори), което може да е предположение за наличието на литиаза. В случай на литиаза с известен химичен състав може да се предположи рецидив от същия тип.
Клиничен преглед
С изключение на бъбречната колика (при която характерното отношение на пациента, развълнуван, изпотяващ се, в търсене на аналгетично положение невъзможно да се намери) и усложненията на литиазата (важна уретерохидронефроза. Пионефроза), клиничният преглед не дава много за диагностика. Палпация на голям бъбрек, болезнени точки на уретера и при жени трансвагинална палпация на юкставезикален уретерален камък са някои от възможните елементи на клиничното изследване. Класическата маневра на Джордано, съответно болката, предизвикана от перкусията на лумбалната област, е особено неточна в случай на „тиха“ литиаза, а нейното изпълнение при пълни колики е забранено, наподобяващо по-скоро акт на садизъм, отколкото медицинска маневра.
Образни изследвания
Клиничният преглед е загубил голяма част от значението си в класическата семиология поради развитието на изследователската технология, особено ултразвукът, който е станал в ръцете на съвременния уролог продължение или дори част от клиничния преглед.
а) Ултразвук
Ултразвукът позволява да се определи наличието на бъбречен камък, лумбален уретерален, юкставезикален или пикочен мехур, уретро-кожно-чашечен застой на урина, усложнения като периренален абсцес или съпътстващи: тумори на бъбреците или пикочния мехур, хиперплазия на простатата, дивертикули на пикочния мехур и други. Ултразвуковото отражение на камъка е с „хиперехогенно изображение със заден конус на сянка“, трудно за объркване. Разделителната способност на изображението в съвременните устройства позволява откриването на камъни от поне 3-4 мм, което прави ултразвуковата диагноза твърде често използвана от „бъбречен пясък“, поне съмнителна. При бъбречна колика ултразвукът разкрива разтягане на пикочните пътища над препятствието (пиелокалицеално или уретерално разтягане).
Въпреки че не е функционално сканиране, ултразвукът може да предложи данни за бъбречната функция. Двустранният застой предполага бъбречна недостатъчност, а хидронефрозата с изчезването на паренхима намалява броя на урографските експозиции, необходими за оценка на функцията на бъбреците. Ултразвуковото изследване на контралатералния бъбрек също е много полезно. Ултразвуковите данни са изключително ценни от гледна точка на достъпност, скорост и точност, но те не могат да бъдат абсолютни, а трябва да бъдат интегрирани в кумулация от изследвания.
б) Рентгенологични изследвания
Обикновена рентгенография на бъбреците
Имайки предвид факта, че 85-90% от камъните са рентгеноконтрастни, той има изключително висока стойност при диагностицирането на литиаза. Може да се извърши без предварителна подготовка, дори в средата на количен епизод. Правилно разположен, той трябва да включва последните две двойки ребра отгоре и симфизата на пубиса отдолу.
Най-лъчезащитните са калциево-фосфатните камъни. Последвани, в низходящ ред, от калциев оксалат, амоняк-магнезиев фосфат, цистин (последните са слабо рентгеноконтрастни). Класически описани като радиопрозрачни са пикочната киселина и ксантиновите камъни. Това представяне има ориентировъчна стойност, тъй като повечето камъни имат смесена структура и наличието на калциеви соли в структурата на камъка го прави рентгеноконтрастен (х. Камъни с вторична пикочна киселина, импрегнирани с варовик, които могат да бъдат рентгеноконтрастни).
Диференциалната диагноза на непрозрачността при обикновена бъбречна рентгенография трябва да изключва: флеболити, калцификации на лимфните възли, атероми, калцификации на ребрата, камъни в жлъчката и др.
Интравенозна урография
Това е изключително полезно морфофункционално изследване при диагностицирането на литиаза .
Класически се използва Odiston (йодиран, йонен контрастен агент), почва. 75%, 20 ml ампули. За пациент с 60-80 кг се прилагат 2 ампули. Тъй като Одистон може да причини алергични прояви, се предпочитат неионни контрастни вещества с ниска осмоларност (Ultravist, Iopamiro и др.).
Резултати, получени чрез урография:
- рентгеноконтрастните камъни изглеждат покрити с контрастно вещество, докато радиопрозрачните се появяват като лакунарни области, заобиколени от мантия от контрастно вещество (Mantelsymptom)
- последиците от изчисленията върху пикочните пътища се проявяват, както следва:
застой - може да бъде локализиран на всяко ниво в пикочните пътища: чашечна (хидрокалкоза), пиелокалицеална, уретеропиело-чашечна
метахронно помътняване на пикочните пътища - застоялият бъбрек става непрозрачен късно към контралатералния бъбрек. В случай на бъбречна колика, забавянето на помътняването на пикочните пътища е много дълго, като се появява само паренхимното време на урографията (нефрограма), така нареченият голям бял бъбрек. В някои ситуации бъбрекът може да бъде заглушен урографично, което се превръща в преходно спиране на екскрецията (при бъбречна колика) или трайно спиране на секрецията в този бъбрек (чрез пълно унищожаване на бъбречния паренхим).
пикочна хипотония - кожни камъни или чашки могат да генерират пикочна хипотония, която понякога се вижда изцяло в едно и също клише.
Урографията е противопоказана в следните ситуации: алергия към контрастни вещества, креатинин над 200 mol/l, пациенти, лекувани с метформин (риск от лактатна ацидоза), миеломатоза.
Пиелография
Той позволява замъгляването на пикочните пътища чрез инжектиране на контрастното вещество директно в системата за събиране, като по този начин се елиминира етапът на секреция от урографията. Непрозрачността на пикочните пътища може да се направи антероградна (низходяща пиелоуретерография - когато е необходима пункция на бъбреците) или ретроградна (ретроградна уретеропиелография - уретера е катетеризиран, ретрограден, с уретерална тръба, след което се инжектира контрастното вещество). Предимството на този метод на изследване се проявява при пациенти с нем урографичен бъбрек или при пациенти, при които урографията е противопоказана (вж. Противопоказания).
Недостатъкът е представен от септичния потенциал на тази маневра и поради тези причини процедурата се извършва в операционната, при асептични условия и под антибиотична защита.
Компютърна томография - е много надеждно изследване, което позволява да се подчертаят изчисленията, както радиопрозрачни, така и радиопрозрачни, с размери, започващи от 4 mm. Това обаче е разследване, което включва високи разходи и не се използва рутинно при диагностицирането на литиаза.
Лабораторни изследвания
При изследването на пациент с литиаза рутинно се следват: урея, креатинин, пикочна киселина, изследване на урина, серумна йонограма (калций, магнезий, фосфати) и урина (калций, оксалурия, фосфатурия). В случай на изследване на урина с натоварена утайка (левкоцитна маса и/или микробна флора), урокултурата също ще бъде събрана.