От катедрата по кардиология на клиниката и поликлиниката по вътрешни болести към университета
1 От Катедрата по кардиология на Клиниката и поликлиниката по вътрешни болести към Университета в Росток Директор: проф. Д-р. мед. хабил. В. Ефективност и безопасност на Nienaber елуиращ стент (Cypher) в сравнение с голи метални стентове при остър PCI при остър инфаркт на миокарда - Дългосрочно последващо петгодишно проследяващо инаугурационна дисертация за придобиване на степен на доктор по медицина по медицина Факултет на Университета в Росток, представен от Ан Майкълсън от Росток Росток, urn: nbn: de: gbv: 28-dys
2 декан: проф. Д-р мед. хабил. Емил Кристиан Райзингер Медицински факултет, Университет в Росток 1-ви рецензент: проф. Д-р мед. Hüseyin Ince заместник Директор на Катедрата по кардиология, Университетска клиника в Росток 2-ри рецензент: проф. Д-р-инж. хабил. Катрин Штернберг Институт за биомедицински технологии Росток-Варнемюнде 3-ти рецензент: Унив.-проф. Д-р мед. Рут Х. Щрасер, F.E.S.C. Директор на Медицинска клиника и кардиология и медицински директор на Сърдечен център Дрезден, Университетска клиника Дата на подаване: Докторска защита:
4 Съдържание 1. ВЪВЕДЕНИЕ И ЦЕЛ исхемична болест на сърцето (CHD) Епидемиология на исхемична болест на сърцето патогенезата на коронарна артерия атеросклероза заболяване Определяне на атеросклероза патогенезата на атеросклероза рискови фактори за коронарна болест коронарна артериална болест коронарна артериална болест коронарна артериална болест остър миокарден инфаркт коронарна артериална болест коронарна артериална болест коронарна артериална болест коронарна болест на сърцето коронарна артериална болест коронарна артериална болест на коронарната артерия заболяване на коронарната артерия заболяване терапия Консервативна терапия на коронарна артериална болест Интервенционална терапия на коронарна артериална болест История на сърдечна интервенция Начало на сърдечна интервенция История и проблеми при имплантиране на PTCA и BMS Лекарствени покрития Стентове Начин на действие на рапамицин (Sirolimus) Последици от имплантиране на стент Ресстеноза на ISR Патогенеза на ISR ISR класификацията на ISR терапията на ISR стентовата тромбоза (ST) патогенеза на ST дефиницията на ST . 22
5 Рискови фактори на ST Превенция и терапия на ST Цели на работата МЕТОДОЛОГИЯ И ПАЦИЕНТИ Методология Времева рамка на проучването Протокол за ангиопластика Проследяване и определяне на крайни точки Изчисления Честоти Средства коефициент бинарни логистична регресия мултивариатен анализ Каплан Майер Анализ на оцеляването Пациенти Пол Възраст Интервенция възраст Рискови фактори Тегло артериална хипертония Артериален инсулт за Оклузивна болест (pavk) консумация на никотин хиперлипопротеинемия (HLP) захарен диабет сърдечни предшестващи състояния анамнестичен инфаркт на миокарда анамнестичен байпас хирургия степен на съдово заболяване. 36
6 2.2.7 Данни за имплантиране на стент Брой на имплантираните стентове Размери на стента Инфаркт Тип Максимална обща концентрация на CK и CK-MB Фракция на изтласкване Резултати от дългосрочното проследяване Сравнение на групата преди интервенцията Сравнение на групата след интервенцията Лечение след имплантация на стент Субективно благосъстояние на пациента Честота на събитията според Разглеждане на имплантация на стент за събитие тромбоза на стента разглеждане на смъртни случаи бинарна логистична регресия/корелационен анализ мултивариатен анализ анализ на подгрупа на пациенти със захарен диабет анализ на преживяемост според Kaplan Meier ДИСКУСИЯ клинична значимост безопасност и ефективност на SES спрямо BMS антитромботична терапия след имплантиране на стент граници на резюмето съкращение на изследването. 87
9 1. Въведение и цели Получената лумена стенозираща атерома е необратима. Състои се от богато на липиди ядро, което включва пенообразуващите клетки и други възпалителни клетки и е покрито от гладкомускулни клетки с влакнеста капсула [8,11]. Фиброзната капсула може да се разшири в хода на заболяването и да се превърне в нестабилна плака, чието разкъсване води до съдова оклузия [9] CHD рискови фактори Рисковите фактори са характеристики, които предсказват риска от развитие на заболяване в рамките на популацията [12]. По отношение на ИБС те са разработени в проспективни епидемиологични проучвания в САЩ и Европа. Проучванията последователно показват връзка между фактори, които могат да бъдат открити при привидно здрави хора в един момент по време на периода на изследване, и последващата поява на ИБС при тези хора [13]. Съществува причинно-следствена връзка, която е демонстрирана няколко пъти за появата на ИБС и социална класа [14]. Следващата илюстрация дава преглед на възможните влияещи фактори, които първоначално се класифицират според тяхната влияние и след това според техния тип. Фиг. 1: Представяне на рисковите фактори за ИБС.
12 1. Въведение и цели С третия аспект Браунвалд описва обстоятелствата, при които i.a.p. A взема предвид екстракардиалната причина за i.a.p. Това включва напр. стрес гледната точка. С B предимно нестабилната A.p. разглежда се без екстракардиална причина. Ангина след инфаркт в рамките на период от две седмици представлява случай В. При по-внимателно проучване на всички аспекти на диференциацията става ясно, че те не съществуват отделно един от друг, а че те са тясно свързани помежду си и че могат да възникнат в комбинация един с друг във всеки вариант. Най-опасното съзвездие за пациента е описано като етап IIIC3. Фигура 2: Представяне на класификацията на Браунвалд на нестабилна стенокардия на остър миокарден инфаркт Острият миокарден инфаркт е остър коронарен синдром с развитие на некротична тъкан. Причината е тежка стеноза на една или повече коронарни артерии с получена миокардна исхемия. Страхуват се от появата на летални усложнения, като сърдечни аритмии, лява сърдечна недостатъчност, аневризми или разкъсани папиларни мускули.
17 1. Въведение и цели Докато развитието на рестеноза като ахилесова пета на BMS и PTCA беше значително намалено от развитието на DES, през последните години се появи рядко, но животозастрашаващо усложнение на тази технология: много късната тромбоза на стента (ST). Ранните и късните ST се срещат със сравнима честота от 1% както при BMS, така и при DES [27,18], но появата на много късна ST е по-често при пациенти с DES [27]. Някои автори описват честота на ST между 0,4% -0,6% годишно след имплантиране на DES [19] Начин на действие на рапамицин (сиролимус) Рапамицинът е естествен макролиден антибиотик. Изолиран е от Actinomycete Streptomyces hygroscopicus и е одобрен за терапия от 1999 г. Фигура 4: Представяне на начина на действие на рапамицин в клетъчния цикъл. S = фаза на синтез, G0 = фаза на покой, G1 = постмитотична фаза (фаза преди синтез), G2 = фаза на премитоза (фаза след синтез)
20 1. Въведение и цели Това включва също лумен на малък съд, малък диаметър на стента и множество имплантации на стент Класификация на рестенозата според Мехран Рестенозата може да бъде разделена на различни класове. Ангиографското представяне на рестенозата в стента е полезно, тъй като може да предостави прогностична информация за възможна по-късна реваскуларизация на прицелния съд [37]. Клас I описва всички фокусни рестенози в стента, които не са по-дълги от 10 mm. Всички дифузни вградени рестенози с дължина над 10 mm са разделени в клас II-IV. Клас 4 на рестеноза в стент също описва нула на потока TIMI. Фиг. 5 (модифициран от Mehran): Представяне на класификацията на рестенозата в стента.
23 1. Въведение и цели Фиг. 6: Представяне на дефиницията на тромбоза на стента според класификацията ARC. ACS = остър коронарен синдром, TIMI = класификация на коронарния поток Рискови фактори за тромбоза на стента [27,44,39] Рисковите фактори са клинични или ангиографски факти, които благоприятстват развитието на тромбоза на стента. Клиничните, зависими от пациента рискови фактори включват напреднала възраст на пациента, заболявания като захарен диабет, остър коронарен синдром, предшестващ миокарден инфаркт и бъбречна недостатъчност. В допълнение, намалената фракция на изтласкване на лявата камера, преждевременното прекратяване на инхибирането на двойната тромбоцитна агрегация и ASA или резистентността към клопидогрел са сред зависимите от пациента рискови фактори. Ангиографските фактори като множествени лезии, болест на много съдове, съдова дисекция след поставяне на стент, бифуркационна лезия, остиални лезии, постоянен бавен кръвен поток и предишна интракоронарна брахитерапия могат да играят решаваща роля за развитието на ST.
30 2. Методология и пациенти 2.2 Пациенти Групата на SES беше включена за перспектива. Пациентите с BMS не са рандомизирани ретроспективно. Критерият за диференциация е видът на имплантирания стент. Всички данни са получени от досиета на пациенти, протоколи PTCA, протоколи за ехокардиография, телефонни разговори и въпросници Пол Пол Групата на пациентите с SES се състои от 82% мъже (n = 41) и 18% жени (n = 9) субекти. Групата с BMS се състои от 78% мъже (n = 39), делът на жените в тази група е 22% (n = 11). Разпределението на пола е показано на фиг. 7. Фиг. 7: Представяне на разпределението на пола Възраст Средното възрастово разпределение на популацията пациенти в групата на SES е 60,96 ± 10,54 години. Възрастовият диапазон беше от 41 до 78 години. Групата с BMS имаше средна възраст 61,35 ± 9,84 години. Възрастовият диапазон в тази група е от 34 до 78 г. Възрастта на интервенцията описва периода от имплантирането на стента до Той е даден в дни. В случай на смърт на пациент се определя времето до деня на смъртта.
35 2. Методология и пациенти Пациентите с тези събития в миналото са сред високорисковите пациенти. Имате повишен риск от нов инфаркт, тромбоза на стента и рестеноза. Фиг. 10: Представяне на разпределението на рисковия фактор захарен диабет. IDDM = инсулинозависим захарен диабет, NIDDM = неинсулинозависим захарен диабет История на миокарден инфаркт Броят на пациентите с предшестващ миокарден инфаркт в групата на SES е 12% (n = 6) и 4% (n = 2) в BMS Група за анамнестична байпасна хирургия Общо имаше по един пациент на група, които бяха подложени на байпас няколко години преди острата PCI. Байпасна операция като допълнителна реваскуларизационна терапия след първична имплантация на стент е извършена при двама други пациенти в групата на BMS.
36 2. Методология и пациенти Фиг. 11: Илюстрация на разпределението на предходни миокардни инфаркти Степен на съдови заболявания Групата с SES показва едносъдово заболяване при 54% (n = 27), BMS групата при 66% (n = 33). Честотата на заболяването с два съда е 22% (n = 11) в групата на SES и 10% (n = 5) в групата на BMS. Три-съдови заболявания се срещат при 20% от двете групи (n = 10). Фиг. 12: Представяне на разпределението на степента на рисков фактор на съдови заболявания.
38 2. Методология и пациенти Фиг. 13: Представяне на разпределението на броя на стентовете. Таблица 5: Представяне на размерите на стента Размер на стента [mm] SES група [n = 50] BMS група [n = 50] Минимална дължина Максимална дължина Максимален диаметър Максимален диаметър средна дължина среден диаметър, 5 3.0 25.22 ± 12.33 2.95 ± 0, 5 4 17,96 ± 8,09 3,3 ± 0, тип инфаркт Миналият миокарден инфаркт беше разделен на миокарден инфаркт с кота ST (STEMI) и миокарден инфаркт без ST елевация (NSTEMI). И в двете групи 70% (n = 35) са имали STEMI. В групата на BMS NSTEMI се наблюдава при 30% (n = 15). Честотата на NSTEMI в групата на SES е 26% (n = 13). При 2 пациенти от групата на SES не може да се определи.
39 2. Методология и пациенти Фиг. 14: Представяне на разпределението на диаметъра на стента. Фигура 15: Представяне на разпределението на максималната дължина на стента на общата концентрация на CK и CK-MB Концентрацията на общата CK и CK-MB в кръвта е мярка за тежестта на увреждането на тъканите и се използва както за откриване на инфаркт, така и за проследяване на неговия напредък. Нивото на повишаване на CK корелира с размера на инфаркта.
46 3. Резултати Ефективност на пациента след интервенция В същото време ефективността на пациента се определя чрез етапите NYHA (New York Heart Association). NYHA етап I описва работата без симптоми. В групата на SES 64% (n = 32) посочват тази стойност. Групата BMS нарече тази стойност 44% (n = 22). NYHA етап II описва симптомите по време на интензивно физическо натоварване. Дадено е като 10% (n = 5) в групата на SES и 16% (n = 5) в групата на BMS. NYHA етап III се съобщава при 12% (n = 6) от пациентите със SES и при 14% (n = 7) от пациентите с BMS. Той описва оплаквания по време на леки физически натоварвания. NYHA етап 4 не е докладван от нито един пациент. Таблица 13: Представяне на разпределението на NYHA етапи NYHA етап SES група BMS група I II III IV 0 0 NYHA = Нюйоркска сърдечна асоциация, I = няма оплаквания по време на натоварване, II = оплаквания при тежко физическо натоварване, III = оплаквания по време на леко физическо натоварване, IV = оплаквания в покой Фиг. 20: Представяне на разпределението на резултатите, използвайки класификацията NYHA. NYHA Етап IV никога не е бил определен.