Остро отравяне с паракват описание на случая Клинична токсикология INSPQ
Том 28, Номер 1
Последна промяна:
Въведение (1-5)
Паракват (1,1'-диметил-4,4'-бипиридиниев дихлорид) е неселективен контактен хербицид, който се използва широко в много страни след откриването през 60-те години на хербицидните му свойства. Чрез пренасочване на енергията, генерирана от фотосинтезата, към производството на реактивни производни на кислорода (ROS), паракват безразборно убива влакната на зелените растения при контакт с тях, но не се разпространява в тях и не прониква в кората на зрелите дървета. Освен това неговата ефективност не намалява от дъжд и става биологично неактивна при контакт със земята. Тези свойства са направили продукта много популярен в земеделието, което не се обработва.
Използването му обаче е противоречиво поради високата смъртност (50-90%) след поглъщането му. Той е водещата причина за смърт от отравяне с пестициди. В действителност между 1945 и 1989 г. 56% от смъртните случаи от отравяне с пестициди в Англия и Уелс се дължат на паракват. През 2008 г. той уби повече от всеки друг пестицид според националната система за данни за отровите, събрана от Американската асоциация на центровете за контрол на отравянията и токсикологичната бдителност. Смъртоносният потенциал на паракват е още по-поразителен, когато се разглежда историята му в развиващите се страни, където той е отговорен за около 70% от самоубийствата в Тринидад и Тобаго и на Самоанските острови. От 2007 г. паракватът е забранен в Европейския съюз, а достъпът до продукти, съдържащи го, е ограничен в Северна Америка.
Целта на тази статия е да обобщи клиничната еволюция на токсичността на паракват и да подчертае различните възможни лечения.
Описание на случай на остро отравяне
Миналото лято ландшафтен дизайнер на средна възраст случайно погълна паракват (37 тегловни%). Той погрешно вярва, че сместа, приготвена от колегата му, е неговата напитка. Като разбра какво е, той изплю, отпи няколко глътки вода и се накара да повърне.
След два часа след поглъщането той се представи в местната болница. Веднага му бяха приложени течности интравенозно, след което, четири часа след излагане на токсиканта, започна лечението с активиран въглен с многократна доза. На следващия ден по обяд започнахме интравенозно приложение на N-ацетилцистеин (NAC).
В деня след поглъщането пациентът е преместен в болница за третична помощ. След това се оплака от прогресираща болка в гърлото. Ендоскопското изследване на фаринкса може да разкрие наличието на дифузен оток и корозивни лезии на хранопровода. Приложен му е дексаметазон. Въпреки това при всяко ендоскопско изследване се отбелязва прогресия на отока.
Вечерта на 2-рия ден бяха започнати техники за извънбъбречно пречистване, като се използва комбинация от хемодиализа и хемофилтрация при развитие на бъбречна недостатъчност.
До сутринта на ден 3 насищането на кислорода на пациента беше все по-трудно да се поддържа и дихателните усилия го изтощаваха. Използвана е ендотрахеална интубация с насищане с кислород, зададено на 85%. Той получи инхалационен NAC и азотен оксид, както и метилпреднизолон, циклофосфамид и парентерално витамин С и Е.
На 4 ден втората доза циклофосфамид беше задържана, тъй като броят на белите кръвни клетки в нея намаляваше. Същата вечер той стана трескав и прояви метаболитна ацидоза, което изискваше повишена вентилационна подкрепа. Клиничната картина съответства на септичния шок. Около обяд на 5-ия ден, след обсъждане със семейството, беше взето решение да се прекрати лечението и скоро след това беше произнесена смърт.
Механизми на токсичност (5-7)
Паракват се метаболизира от множество ензимни системи (включително NADPH, NADH, NOS); резултатът е моно-катионен радикал на паракват, който се окислява отново в клетката, което води до кислороден супероксиден анион. В присъствието на желязо тези свободни радикали могат да реагират с водороден прекис (реакция на Фентън) и да създават много опустошителни хидроксилни радикали. Тази циклична регенерация на ROS (редокс цикъл) е източникът на много механизми на токсичност.
Цитолиза
Тези свободни радикали причиняват пероксидация на мембранните липиди в клетките и органелите (напр. Митохондриите), което води до увреждане на мембраната и предизвиква цитолиза.
Възпаление и фиброза
DRO активират ядрения фактор Kappa B (NFKB), който след това индуцира транскрипцията на цитокини и възпалителни ензими, причинявайки възпаление на тъканите. Тази токсичност придобива най-пълната си степен в белите дробове, където паракватът се абсорбира активно от пневмоцитите, което води до остро сухо гнездо, последвано от фиброза.
Изчерпване на NADPH
Докато е наличен кислород, паракват претърпява редокс и окислителен цикъл и допринася за изчерпването на NADPH. Този ензим е от съществено значение за защита срещу ROS токсичност и оксидативен стрес.
Клиничен курс (5-8)
Токсикокинетика
Храносмилателната абсорбция на паракват е непълна, но бърза (по-малко от 10% от погълнатото количество за един до шест часа). Елиминирането става чрез бъбреците: 90% от отровата се екскретира непроменена в рамките на 12 до 24 часа. Продуктът се открива в урината един час след поглъщане и максималната серумна концентрация се достига в рамките на четири часа.
Въпреки че първоначално паракват се екскретира бързо, се изчислява, че бъбречният клирънс губи своята ефикасност тревожно след няколко часа. Това е така, защото първоначалният полуживот от около 6 часа може да се увеличи до 96 часа след първия ден. Това вероятно се дължи на поне два фактора: остра бъбречна недостатъчност, както и преразпределение от дълбоки отделения, особено белите дробове.
Увреждане на органи
Паракват е изключително разяждащ. Може да причини еритем, образуване на мехури и улцерации на кожата, както и тежко възпаление на роговицата и конюнктивата, ако се пръсне в очите. Неговата стомашно-чревна токсичност се дължи на каустичната природа на хербицида, която води до язви и язви под налягане на езика, в устата и горната част на храносмилателния тракт. Често се наблюдават дисфагия и дисфония. Перфорацията на хранопровода може да бъде усложнена от медиастинит или пневмоторакс.
Тежестта на отравянето зависи от количеството погълнат паракват. Поглъщането на 20 mg паракват на килограм телесно тегло (mg/kg телесно тегло) води до лека до умерена интоксикация, която обикновено води до повръщане и диария. Възможно е обаче пълно възстановяване.
Умерено до тежко отравяне настъпва след поглъщане от 20 до 40 mg/kg тт. Бъбречна недостатъчност (остра тубулна некроза) настъпва бързо и значително намалява отделянето на урина и увеличава серумния креатинин в рамките на един до два дни. Дихателната недостатъчност настъпва във всички тежки случаи. Клетките на алвеоларния епител активно абсорбират паракват, тъй като почти неизчерпаемото снабдяване с кислород подхранва неговия редокс цикъл. Първо, има остър сух гнездо с некардиогенен белодробен оток, последван от бързо прогресираща белодробна фиброза. Пациентите обикновено преживяват острата фаза, но се поддават на тежка хипоксия в рамките на дни или дори седмици след поглъщането.