Остро отравяне с нитрити - ние сме наясно с тази опасност ROmedic Medical Forum
Отравянето с нитрити, известно като отравяне с вода, детска цианоза или детска цианотична метхемоглобинемия, се причинява от излишък на нитрити в питейната или питейната вода. Нитритите достигат до водата чрез наторяване на земеделска земя с естествени торове (тор) или синтетични азотни торове.
Като се започне от факта, че работя в селските райони и броят на случаите на деца в нетрезво състояние с нитрити се увеличава, измислихме проучване, което да подчертае тази ситуация. Това проучване беше представено на две екологични конференции, проведени в Модра, Словакия, през ноември 2007 г. и във Вишеград, Унгария, през януари 2008 г. То беше изпратено и на първия Виртуален конгрес по семейна медицина., проведено в интернет, избрано да бъде представено на участниците, като по този начин представлява Румъния.
Азотът или азотът са много важен елемент, намиращ се в околната среда
заобикаляща, заедно с кислород, въглерод и водород. Азотът може да се намери навсякъде: във въздуха, водата, почвата, растенията, храната, човешкото тяло, химикалите и т.н. Азотът не се намира само в простата форма на химичен елемент, но особено под формата на амоняк (NH₃), амониев йон (NH€ +), под формата на химически агенти или торове. Амонякът (NH₃) и амониевият йон (NH€ +), в присъствието на кислород във водата се трансформират в нитрити (NOâ‚ËËË) от бактериите нитрозомонада, а нитритите се трансформират в нитрати (NOâ‚ƒË ‰) чрез nitrobacter също в присъствието на кислород във водата.
Източниците на нитрити/нитрати идват от: вода, зеленчуци, мляко и млечни продукти, месо и месни продукти, както и всички видове хранителни добавки, известни под родовото наименование на "E", като E249, E250, E251, E252 и др. В условията на нашата страна, особено в селските райони, където се е практикувало интензивно земеделие в периода преди 1989 г., с големи количества изкуствени торове на основата на азот, за да се увеличи производството на хектар, но дори и сега, когато повечето В домакинствата на селяните има животни като крава, кон, прасе, няколко овце и др., От които се събира и съхранява в двора оборски тор, богат на азотни вещества, чрез измиване (излугване) азотните вещества преминават в почвата, стигат до подпочвените води и оттук в кладенците, от които населението се доставя за битова консумация на вода.
Как действат тези токсини?
Трансформациите, подложени на взаимодействието на кислорода във водата с азотните съединения, в присъствието на различни видове бактерии, водят до появата на тези токсини, които веднъж попаднали в човешкото тяло, действат като "окислители". Най-важното и вредно същевременно е взаимодействието между тези окислители и хемоглобина в кръвта, което води до метхемоглобин (metHb). Метхемоглобинът не може да използва (свързва) кислород, за да го транспортира до тялото, където е необходимо.
Нормалните еритроцити са снабдени с редуктивен механизъм, чрез който успяват да трансформират безполезен metHb във функционален хемоглобин. Този важен механизъм на редукционен капацитет се крие в съществуването в разтворима форма на никотинамид аденин динуклеотид цитохром b5 редуктаза.
Червените кръвни клетки съдържат 4 вериги хемоглобин. Всяка молекула на хемоглобина е съставена от 4 полипептидни вериги, свързани с 4 кръвни групи. Хемичната група съдържа молекула на желязо, в редуцирана форма или железиста форма (Feâ‚‚‚¬¬). В тази форма желязото може да се комбинира с кислород чрез обединяване на електрон, за да образува оксихемоглобин. MetHb блокира електрона, който е необходим за образуване на връзка с кислород и по този начин става неспособен да пренася кислород. Като се има предвид, че червените кръвни клетки са постоянно изложени на стреса на различни оксиданти, нормалната кръв съдържа около 1% metHb.
Какви са механизмите за поддържане на ниско ниво на MetHb?
Това ниско ниво от 1% metHb се поддържа от два важни механизма:
1. пътят на хексозо-монофосфата е от еритроцитите, при което окислителите се редуцират от глутатион преди да се образува metHb;
2. Вторият и най-важен механизъм, който действа срещу образуването на metHb, използва система от 2 ензима: диафораза I и диафораза II. Тези две ензимни системи изискват наличието на никотинамид аденин динуклеотид и никотинамид аденин динуклеотид фосфат, които редуцират metHb до железното съединение, способно да транспортира кислород.
Излагане на окислители
Най-честата причина за metHb в организма е поглъщането на окислители или излагането на кожата или лигавиците на окислители. Някои от тези агенти директно окисляват Hb, образувайки metHb. Други водят до образуване на metHb по непряк начин, намалявайки свободния кислород до свободните радикали на кислорода (Oâ‚ËË ‰), който от своя страна окислява хемоглобина до metHb. Най-големи количества metHb обаче се получават, когато големи количества нитрити/нитрати замърсяват питейната вода от източници, използвани от населението.
Метхемоглобинемия и малки деца (6 месеца)
MetHb е докладван при малки деца (кърмачета), които развиват метаболитна ацидоза по време на епизоди на диария и дехидратация. Тези деца стават податливи на това усложнение поради ниското количество стомашна киселина, произведено от стомаха им, големи количества нитрит-редуциращи бактерии и фетално окисляване на Hb с относителна лекота. Кърмачетата имат ниски нива на цитохром b5 редуктаза в еритроцитния компонент и повишеното чревно рН може да стимулира растежа на грам-отрицателни бактерии в организма, благоприятствайки превръщането на хранителните нитрати в нитрити.
MetHb е докладван и при индуцирана от свръхчувствителност диария в протеини от краве мляко, дадени на деца при изкуствено хранене.
Какви са клиничните признаци?
Метхемоглобинемията може да бъде остра или хронична. Както беше представено по-горе, физиологичното ниво на metHb в кръвта може да бъде между 0 и 2%. При концентрации в кръвта между 3 и 15% има лека промяна в цвета на кожата като: бледност, сив или син оттенък.
При фракции от 15-20% пациентът може да бъде относително асимптоматичен, но често има цианоза. При фракции от 25-50% се появяват следните признаци и симптоми: главоболие, диспнея, фотофобия, слабост, объркване, сърцебиене, прекордиална болка. При фракции от 50-70% може да настъпи статус на умствена промяна или делириум. Всички тези признаци и симптоми зависят от това колко бързо се образува metHb в тялото. Много пациенти с хронична метхемоглобинемия са безсимптомни. Пациентите, изложени на различни лекарства или токсини, които бързо произвеждат същите стойности на metHb като хроничните пациенти, могат да имат тежки симптоми.
Бебетата с метхемоглобинемия реагират много добре на прилагането на допълнителен кислород. При тези с вродена метхемоглобинемия цианозата възниква веднага след раждането. Диспнея, повръщане и тахикардия се наблюдават при нива на metHb от 30% или повече. Летаргия, ступор и влошаване на съзнанието се наблюдават при нива на metHb близо до 55%. По-високите нива могат да причинят сърдечни аритмии и циркулаторна недостатъчност.
Как се прави диференциална диагноза?
Цианозата, като основен признак, който се появява при дете в нетрезво състояние с нитрити, трябва да направим диференциална диагноза с други цианогенни заболявания. Най-важни са цианогенните вродени сърдечни заболявания, особено тези с рани вдясно-вляво. Тези деца реагират слабо на допълнително приложение на кислород, с ниско парциално налягане на кислород и изчислено насищане с кислород. Децата с метхемоглобинемия имат повишено парциално налягане на кислород и нормално изчислено насищане с кислород, дори ако има цианоза.
Как да поставим категорична диагноза?
Не винаги разполагаме с оборудвана лаборатория, така че простото събиране на кръвна проба в епруветка и сравняването й с контролна проба може да ни изгради на положителна диагноза. Кръвните проби с високи концентрации на metHb изглеждат с цвят на шоколад.
Друг критерий за сигурност е, че при пациенти с metHb парциалното налягане на кислорода е в нормални нива, дори ако metHb присъства в кръвта.
Стойностите на насищане с кислород, измерени с пулсов оксиметър, са фалшиво увеличени. Рентгенографията на гръдния кош може да бъде полезна за изключване на белодробно или сърдечно заболяване. Ако е необходимо, може да се извърши ехокардиография, за да се определи наличието на вродено сърдечно заболяване със звук от дясно на ляво.
Какви са възможностите за лечение?
В случай на концентрация на metHb до 30% е необходимо интравенозно приложение на разтвор от 1% метиленово синьо, в доза 1-2 mg/kgc, в продължение на 5 минути, което може да се повтаря на всеки час., ако е необходимо. Метиленовото синьо само по себе си е окислител при концентрации по-високи от 7 mg/kgc и следователно може да причини повишени количества metHb при чувствителни пациенти; Ето защо трябва да бъдем внимателни при прилагането на тази терапия.
Метиленовото синьо е противопоказано при пациенти с дефицит на G6PD, тъй като може да причини тежка хемолиза.
Аскорбиновата киселина е антиоксидант, който може да се дава и на пациенти с нива на metHb над 30%. Доказано е, че пероралното приложение на аскорбинова киселина (200-500 mg) е само частично ефективно без терапия, свързана с метиленово синьо и допълнителна оксигенация. Терапията с аскорбинова киселина има потенциален риск от камъни в бъбреците и хипероксалурия.
Какво беше самото проучване?
Тествани са 15 кладенци от района на община Ничени, окръг Ботошани (събрани са проби от вода), където са анализирани следните параметри: нивото на нитрити, нитрати и колиформни бацили. За избраните показатели нормалните стойности, представени от: 0,50 mg/l за нитрити, бяха взети за еталон; 50 mg/l за нитрати; 0/100 см вода за бактерии. Резултатите от анализите показаха, че нивото на нитрит варира между 0,001 и 0,144 mg/l. При нитратите в 12 случая стойностите бяха 150 mg/l, в 2 случая стойностите бяха между 63 и 92 mg/l и само в един случай стойностите бяха нормални - 38 mg/l!
Колиформните бактерии във всички случаи са имали стойности над 16/100 cm³ вода! За анализ избрахме шест случая, 3 момчета и 3 момичета, на възраст между 3 и 10 седмици, от общо 25 случая. Анализираният период включва първите осем месеца на 2007 г. Всички случаи са изпратени в педиатричната болница. С изключение на един случай, останалите са лекувани в интензивното отделение. Основната диагноза беше остро отравяне с нитрити, свързано с цианоза и/или пневмония и/или диария и/или синдром на дехидратация. Лабораторните анализи показват стойности на metHb между 8,6% и 46,6% в четири случая; случай със стойности 2% и случай от шестте анализирани със стойност на metHb 75% (!). MetHb също е свързан с анемия.
Какво трябва да направим на практика?
В нашата практика препоръчваме на майките, които имат бебета, но и на малки деца, да не използват чешма за приготвяне на чай, сухо мляко или каквато и да е храна, както и да си набавят обикновена вода. Хранете бебетата колкото е възможно повече и избягвайте кравето мляко. Когато имаме случай на остро отравяне с нитрити, ние прилагаме ампулата с аскорбинова киселина през устата, преди да се обадим на 112.
Често се срещат остри отравяния с нитрити.
Източникът е кладенец вода и храна.
Цианозата е първият признак, който забелязваме.
Наличието на metHb в кръвта е основната причина за симптомите.
Можем да премахнем появата на случаи, като обучим майките за хранене на бебета.
Администриране на аскорбинова киселина и обаждане на служба 112, когато обаче възникне случай.
Вместо това нека обичаме децата, защото те са благословията на живота ни!
Автор: д-р Пол СЪРБАН - първичен лекар MG/MF, община Ничени, окръг Ботошани