Остра черепно-мозъчна травма със загуба на съзнание

Кома след остра травма на главата

Фиршинг, Раймунд

черепно-мозъчна

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Заден план: Загубата на съзнание след черепно-мозъчна травма винаги е тревожна констатация. В зависимост от вида на нараняването, бързото лечение може да бъде животоспасяващо. Около една четвърт милион пациенти се лекуват за вътречерепни наранявания в Германия всяка година. Препоръките за лечение на тези пациенти трябва да бъдат постоянно адаптирани към съвременните познания.

Метод: Преглед на препоръките за лечение, прогностичните фактори и констатациите за причината за загуба на съзнание въз основа на настоящите насоки от 2015 г. за лечение на черепно-мозъчна травма при възрастни и въз основа на селективно търсене на литература в PubMed за посттравматично безсъзнание.

Резултати: След като са осигурени жизнените функции, компютърната томография на черепа е избраният метод за идентифициране на вътречерепни наранявания, изискващи незабавно лечение. Ако има обширно вътречерепно кървене, трябва незабавно да се извърши операция. Прогнозата е в значителна корелация с възрастта на пациента, продължителността на безсъзнанието, съпътстващите неврологични симптоми и местоположението на мозъчното увреждане. След 24 часа персистиращо безсъзнание, с допълнителни странични признаци, едностранна зенична ригидност или хемипареза, леталността е между 30 и 50%, с удължаващи синергизми между 50 и 60% и с двустранна ригидна ригидност над 90%. Според настоящите невропатологични и неврорадиологични доклади органичната причина за безсъзнание най-вероятно може да се обясни с обратимо или необратимо функционално разстройство на мозъчния ствол.

Заключение: В случай на посттравматично безсъзнание, поради ниската толерантност към исхемия и натиск в мозъчната тъкан, трябва спешно да се определи дали подобрение може да се постигне чрез отстраняване на хематом или чрез извършване на облекчаваща краниектомия.

Определение за безсъзнание

Термините безсъзнание и кома се използват синонимно в международен план, независимо от тяхната продължителност (5). Безсъзнанието се определя като непоклатимото състояние на безсъзнание на себе си и на заобикалящата го среда. Тъй като скалата на кома в Глазгоу (GCS) (6), предложена през 1974 г., не формулира точно определение на кома, международен комитет на Комитета по невротравматология към Световната федерация на неврологичните хирурзи предложи следните симптоми като дефиниция на клиничните признаци на кома: Очите не се отварят спонтанно, нито в отговор на болезнени стимули, не се следват подкани. Възможни са спонтанни движения. Разграничават се четири степени на тежест на кома, като се вземат предвид съответните неврологични нарушения (каре 1) (7, 8). По отношение на класификацията на GCS, това определение на кома означава общ резултат между 3 и 7.

Местопроизшествие - предклинично лечение

Първите мерки на мястото на инцидента за лечение на пострадал в безсъзнание служат за защита на жизнените функции, кръвообращението и дишането. Очевидното кървене трябва да бъде спряно. Ако неврологичният преглед потвърди констатацията за безсъзнание, общото мнение е, че се прави индикация за интубация възможно най-скоро (4, 9, 10). Това е оправдано от практически опит, че когато в безсъзнание често се появяват нарушения на преглъщането и дишането и дихателните пътища са застрашени от секреция, кръв или повръщане. Следващият неврологичен преглед е основата за по-нататъшни процедури в клиниката.

Записването на неврологичните находки само на базата на скалата на Глазговата кома (GCS) не е достатъчно. В допълнение към откриването на безсъзнание се изисква запис на функциите на зеницата и странично изследване на двигателните функции на горните и долните крайници. Липсата на спонтанни движения, реакцията на болезнени стимули и, ако е приложимо, появата на синергизми на флексия и екстензия трябва да бъдат регистрирани. Тези констатации са от основно значение, тъй като могат да предоставят важна информация за по-късни съображения за диференциална диагностика при наранявания на мозъка и гръбначния мозък. Диференциалната диагноза на посттравматична кома включва интоксикация, ендокринни, метаболитни и хипоксични причини, мозъчен кръвоизлив и др. (4).

Транспортиране на пациента в безсъзнание

Лечение на жертвата в безсъзнание в болница

Избраният метод за идентифициране на вътречерепно увреждане е CT сканиране на черепа. Тъй като множествените наранявания при посттравматично безсъзнание не могат да бъдат безопасно изключени, с малки изключения, се препоръчва спирално КТ на цялото тяло от практически съображения (4). Събирането на данни от това изследване сега отнема по-малко време от подготовката на конвенционалните рентгенови лъчи.

Забавянето на КТ изображението е оправдано само от нарушение на жизнените функции, кръвообращението или дишането, изискващи остро лечение. Множествените наранявания трябва да бъдат лекувани по интердисциплинарен начин, ако е необходимо едновременно, ако е необходимо, в зависимост от жизнената спешност.

Полезен ефект от по-нататъшното медикаментозно лечение на несъзнаваното със седативи или лекарства за понижаване на вътречерепното налягане върху резултата от лечението не е доказано според настоящата оценка на литературата. Според някои мнения (17), кома с барбитурати е довела до по-добри общи резултати от лечението; при изчерпателен анализ (18) не може да се докаже подобрение на резултатите от лечението. Седирането за осигуряване на вентилация може да остане необходимо поради практически причини.

Мониторингът на вътречерепното налягане чрез сонди за вътречерепно налягане може да бъде полезен като система за ранно предупреждение в случай на увеличаване на стойностите на вътречерепното налягане и, с - интравентрикуларни сонди - също допринася за намаляване на налягането чрез източване на течността. Защитата на церебралното перфузионно налягане (CPP), което се изчислява от разликата между средното кръвно налягане и вътречерепното налягане, се постига повече чрез избягване на спада на кръвното налягане, отколкото чрез понижаване на вътречерепното налягане с помощта на лекарства. Понижаването на вътречерепното налягане чрез лекарства често е недостатъчно в критични области.

По-добри резултати от лечението с терапия, контролирана от измерване на вътречерепно налягане или церебрално перфузионно налягане, досега не са демонстрирани в сравнение с клинично неврологично наблюдение самостоятелно без регистриране на вътречерепното налягане или церебралното перфузионно налягане (19–21). Договорено е незабавно да се оперират вътречерепни кръвоизливи, които заемат място (4). В случай на фронтобазални наранявания с цереброспинална течност и проникващи наранявания, показанието за операция се отлага в зависимост от неврологичните находки, тъй като острото подуване на мозъка и ранната операция са свързани с повишен риск. Най-ефективният метод за намаляване на повишеното вътречерепно налягане е облекчаването на краниектомията (22). Въпреки че ползата от този метод върху резултата от лечението се оспорва, нарушенията на зарастването на рани не са необичайни след реимплантацията, но има убедителни индивидуални наблюдения.

Лечението на нежизнени съпътстващи наранявания трябва да се отложи, докато пациентът изглежда достатъчно стабилен като цяло (23). Лечението на хипотермия след черепно-мозъчна травма многократно е било обект на научни изследвания в продължение на пет десетилетия, но все още не е успяло да се утвърди убедително (24, e1). Ефективността на хипербаричната кислородна терапия също все още не е доказана (e2).

Прогноза на посттравматично безсъзнание

В ранната фаза след черепно-мозъчна травма събуждането от кома е също толкова непредсказуемо, колкото и внезапното нарастване на загубата на съзнание до кома. По този начин прогнозата през първите 24 часа обикновено е несигурна от клинична гледна точка. Международна използвана ранна класификация на мозъчните увреждания вече на мястото на инцидента или след различни ранни периоди от време, като например 6, 12 или 24 часа след инцидента, в лека, умерена и тежка черепно-мозъчна травма въз основа на обобщените точки на GCS не корелира в достатъчна степен с прогнозата и има следователно не се е доказал на практика (25, 26). Често срещано разделение в Германия на черепно-мозъчна травма степен I, II, III (27) е свързано с продължителността на посттравматичните разстройства: степен I с регресия на симптомите в рамките на 4 дни, степен II с неврологични нарушения с продължителност до 3 седмици, Степен III със симптоми, продължаващи повече от 3 седмици. Тази класификация на тежестта се оказа прогностично значима, особено за прогнозиране на способността да се работи отново, но може да се използва само ретроспективно, а не в острата фаза.

Прогнозата за посттравматичната кома корелира значително през първите 24 часа с допълнителните неврологични нарушения. Ако няма други функционални нарушения, леталността е около 5–10%, с едностранна зенична ригидност 30–50%, с удължаващи синергизми 50–60% и с двустранна зенична ригидност над 90% (11). Продължителността на комата може да бъде точно определена само ако успокоителните се дават само в доза, необходима за поносимостта на вентилацията. Според това дългосрочните проучвания показват степен на преживяемост от 5% за 20-годишно дете, което е в безсъзнание в продължение на 18 дни, докато 5% процентът на оцеляване за 75-годишно дете е само 5 дни безсъзнание. Ето защо възрастта (e3) и продължителността на безсъзнанието са от основно прогностично значение. Лицето в безсъзнание, което дойде в съзнание след отстраняване на епидурален хематом, има много по-добра прогноза, отколкото при персистираща кома.

За прогностичното значение на находките от КТ след черепно-мозъчна травма, класификация от Marshall et al. Предложено през 1991 г. (e4) (таблица). Тази корелация на резултатите от КТ с резултата от лечението обаче не може да бъде надеждно идентифицирана при несъзнателно пострадало лице (Фигура 1). Степента на контузиите, които могат да бъдат визуализирани в КТ, също не показва ясна корелация с прогнозата (28, 29).