Остър панкреатит - симптоми, диагноза, терапия Жълт списък

Острият панкреатит е остро възпаление на панкреаса, което може бързо да се развие във фулминантно протичане. Следователно е необходима ранна диагностика и започване на терапия.

Остър панкреатит: общ преглед

определение

В миналото острият панкреатит беше разделен на две форми: по-честият оточен панкреатит (85%) и тежкият некротизиращ панкреатит (15%).
При едематозен панкреатит в интерстициума се откриват отоци и гранулоцитни инфилтрати. Може да възникне некроза на мастната тъкан. Некротизиращият панкреатит се характеризира с интра- и екстрапанкреатична мастна тъкан и паренхимна некроза с кървене.

През 2012 г. класификацията на Атланта разделя панкреатита на ранна (първа) и късна (втора) фаза на панкреатит. В допълнение, панкреатитът беше лек (без органна недостатъчност, без локални или систематични усложнения), умерен (органна недостатъчност в рамките на 48 часа, която регресира, локални или системни усложнения без постоянна органна недостатъчност) и тежък (персистираща органна недостатъчност, която настъпва> 48 часа, органна недостатъчност ) назначен.

В ранната фаза появата на (много) органна недостатъчност е прогностично значима, докато във втората фаза възможни инфекции от некроза (при около 25% от пациентите) са на преден план.

Епидемиология

Световната честота на заболяването, свързана с възрастта, е 16 (мъже) и 10,2 (жени) на 100 000 население. Болестта се проявява особено на възраст между 40 и 60 години.

причини

Най-честите причини за остър панкреатит са заболявания на жлъчните пътища (като холедохолитиаза, отделяне на камъни в жлъчката, стеноза на основната дуоденална папила) в 45% от случаите и злоупотреба с алкохол (35%). Това е последвано от идиопатичен панкреатит (15%) и по-рядко срещани причини като вирусни инфекции (напр. Паротит), хипертриглицеридемия; ятрогенен след ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография) и коремна травма. Остър панкреатит може да се развие и поради наследствени (напр. Мутации в трипсиногеновия ген) и автоимунни (напр. Синдром на Sjögren) процеси. Освен това туморите или проникващите язви (дуоденални/вентрикули) могат да доведат до развитие на остър панкреатит. Панкреатитът също е описан след прием на лекарства, например след еналаприл, статини и карбимазол.

Патогенеза

В контекста на острия панкреатит има интрапанкреатично активиране на храносмилателните ензими. По този начин панкреасът се усвоява от протеолитични ензими. Клетките на ацинуса са повредени и следва възпалителна реакция с протеолиза, кървене, оток и вазодилатация. Ако ходът е тежък, процесът може да доведе до некроза с възможен септичен ход.

Остър хеморагичен панкреатит може да бъде резултат от освободени липази, протестази и еластази. Калциевите йони се свързват с отделените мастни киселини и осапунват (осапуняване).

Капилярното изтичане и вазодилатацията премахват течността от циркулацията. Тази течност се натрупва в панкреаса, околната тъкан и в коремната кухина. Асцитът и дори хипотонията с намалена перфузия на органа са последствията. Бъбреците са особено засегнати.

Симптоми

Острият панкреатит се характеризира с остра болка в горната част на корема и/или гръдния кош. Те често се изтеглят отзад във формата на колан. При камъни в жлъчката болката може да бъде колики. Безболезнените курсове на заболяването са много редки. Може да се появи и гадене и повръщане. Често се описва и появата на метеоризъм или паралитичен (под) илеус с оскъдни чревни шумове. Може да възникне и асцит или плеврален излив. В контекста на остър панкреатит, синкаво-ливидни или зелено-кафяви екхимози могат да се развият и на характерни места като перибилибили (знак на Кълън), в областта на хълбоците (знак на Грей-Търнър) или слабините. Те са редки и имат лоша прогноза. „Гуменият корем“ със само умерено напрежение в коремната стена е типичен за остър панкреатит.

Диагноза

Диагностични критерии

Диагнозата на остър панкреатит може да бъде поставена в съответствие с международните насоки, ако са изпълнени два от следните критерии:

Липазата и/или амилазата в серума се увеличава с повече от три пъти над нормата
Има болка в горната част на корема
Има характерни находки за изображения.

Диагностична процедура

Диагнозата на остър панкреатит започва с анамнезата, която включва Пита за типични симптоми, анамнеза за жлъчен камък и консумация на алкохол. Това е последвано от клиничния преглед на пациента. Това трябва да съдържа най-малко жизнените параметри кръвно налягане и пулс, белите дробове трябва да се аускултират и да се измери телесната температура. Коремът се изследва за нежност и отбранително напрежение. Чревните шумове се аускултират и се наблюдават признаци като сив тунер или знак Кълън.

Лабораторни химични параметри

Серумната липаза има най-висока чувствителност и специфичност за диагностициране на остър панкреатит. С този лабораторен параметър трябва да се отбележи, че нивото на серумна липаза не позволява да се правят изводи за тежестта на панкреатита и следователно не позволява никакви прогнозни изявления.

Като част от диагнозата е важно да се изясни етиологията на наличния панкреатит, тъй като това има както прогностични, така и терапевтични последици. Билиарният панкреатит трябва да бъде открит рано, тъй като при тази форма на панкреатит е възможна целенасочена терапия с помощта на ендоскопско отстраняване на камъни. За да се открие жлъчен панкреатит, лабораторно се определят параметрите на холестазата AP, gGT и билирубин, както и трансаминазите. Увеличаването на GPT до повече от 300% от нормата предполага билиарна генеза (положителна прогнозна стойност от 95%).
Като цяло, ако се подозира остър панкреатит, като лабораторни параметри трябва да се определят поне липаза, ALT, gGT, кръвна картина, LDH, CRP, калций, креатинин, урея, триглицериди и кръвна глюкоза.

Апаратна диагностика

Следващата стъпка трябва да бъде сонография. По този начин например могат да бъдат показани некрози, абсцеси, евентуално асцит, холедохолитиаза или разширен жлъчен тракт. Ако билиарният генезис не може да бъде изключен със сигурност с помощта на лабораторни параметри и сонография, сонографията в края на линията може да помогне. С тяхна помощ конкретните препиларни конкременти могат да бъдат открити по-добре, отколкото при конвенционален ултразвук.

ERCP може да представлява системата на жлъчните пътища и панкреаса и в същото време предлага възможности за намеса (например екстракция на камъни и/или стент на жлъчните пътища за холестаза). Ако е налична и е налице експертиза, като алтернатива може да се извърши ЯМР холангиопанкреатография (MRCP).

Оценка на хода на панкреатит

Трябва да се прави разлика между тежък и лек панкреатит, тъй като тежката форма изисква ранно интензивно медицинско наблюдение.

Налични са различни методи за диференциация:

Критерии на Рансън (значим резултат е възможен само след 2 дни)
Резултат от APACHE II (значим резултат е възможен само след 2 дни)
Резултат по BISAP (Нощен индекс за тежест при остър панкреатит)
Компютърна томография с интравенозно контрастно вещество (този метод не е надежден при оценка на степента на заболяването в ранната фаза на заболяването, но става достатъчно информативен само 7 дни след приема). Некрозите, които могат да бъдат открити с помощта на CT, обикновено се развиват само след 3-5 дни. Освен това по време на изследването съществува риск от остра бъбречна недостатъчност.
Лабораторният химически златен стандарт е определянето на С-реактивния протеин (CRP).

Увеличението на CRP> 15 mg/dl предполага некротизиращ панкреатит. Този параметър също е достатъчно предсказуем само след 2-3 дни.

Доказано е, че появата на болка и появата на хипергликемия са прогностични параметри. При остър некротизиращ панкреатит началото обикновено е фулминантно. Увеличаването на хематокрита също показва висока отрицателна прогнозна стойност за появата на некротизиращ панкреатит. Други параметри с неблагоприятна прогноза са левкоцитоза (> 16 g/l), възраст> 55 години, индекс на телесна маса> 30 и серумна концентрация на калций 350 U/l.

терапия

Всеки остър панкреатит трябва да се наблюдава в стационар, тъй като ходът или тежестта могат да бъдат трудни за предвиждане, особено в началния етап. Интензивните медицински грижи са показани на ранен етап, особено в случай на некротизиращ панкреатит.

Предлагат се специфични терапевтични мерки за билиарния панкреатит, хиперкалциемия и хипертриглицеридемия. Няма налична причинно-следствена терапия за останалия остър панкреатит.

Що се отнася до ефекта на антибиотиците при остър панкреатит, ситуацията на изследване е противоречива. Мета-анализ показва намаляване на смъртността при антибиоза, докато други проучвания не могат да потвърдят това. Не се препоръчва профилактична антибиоза. Ако е необходимо, може да се използва антибиоза, например трябва да се даде имипенем.

Ако бъде доказана билиарната генеза на панкреатит, ERCP има смисъл и може да помогне за намаляване на усложненията. ERCP трябва да се проведе в рамките на 72 часа. По отношение на храненето на засегнатите, парентералното хранене сега все повече се заменя с ранно ентерално хранене, освен ако няма нищо, което да го предотврати (напр. Чревна парализа).

Друг важен аспект на терапията за остър панкреатит е адекватната аналгезия за пациента. Понастоящем се препоръчва схема на основата на опиоиди. Острият панкреатит обикновено се свързва с ранна вътресъдова хиповолемия. Поради това се препоръчва ранно прилагане на обем през първите 12-24 часа. Въпросът за обема на доставката при остър панкреатит е труден за оценка, според експерти, тъй като има страх от белодробна свръххидратация. От друга страна, често се подценява нуждата от течности, особено при лека едематозна форма.

Хемодинамичното наблюдение трябва да се извършва на ранен етап, особено в случай на тежък панкреатит или тежки предишни заболявания като сърдечна недостатъчност. За тази цел могат да се използват параметри за предварително натоварване, базирани на обема, като общия обем на крайния диастола или интраторакалния обем на кръвта, които изглеждат по-благоприятни от централното венозно налягане или катетъра на белодробната артерия.

Повечето насоки препоръчват консервативен терапевтичен подход за некротизиращ панкреатит без данни за микроби. Ако възникне некроза, минимално инвазивна процедура за увеличаване, започвайки с първичен ендоскопски дренаж и, ако е необходимо, ендоскопска некросектомия, може да подобри прогнозата.

прогноза

Лекият оточен панкреатит обикновено преминава през лек курс с пълна регресия на симптомите без органна недостатъчност, докато некротизиращият панкреатит е свързан със системни възпалителни и органични усложнения. При остър панкреатит възпалителна реакция може да се появи за много кратко време. Бактериалната инфекция на панкреатичната некроза може да доведе до органна недостатъчност, свързана с панкреатит и следователно е важен прогностичен маркер. Леталността при заразени некрози (приблизително 25%) е по-висока, отколкото при стерилни некрози (приблизително 5%). В тежки случаи некротизиращият панкреатит се простира до животозастрашаващ синдром на системния възпалителен отговор (SIRS) с полиорганна недостатъчност. Смъртността от лека форма на панкреатит е около 1%.

профилактика

Остър панкреатит може да бъде предизвикан от прекомерна злоупотреба с алкохол. Намаляването или избягването на алкохол може да допринесе за профилактиката на остър панкреатит. По същия начин избягването на хипертриглицеридемия може да помогне за предотвратяване на остър панкреатит.