Остър панкреатит

Въведение

Острият панкреатит се проявява главно с внезапна поява на коремна болка, често интензивна, свързана със спиране на чревния транзит с гадене или повръщане и за тежки форми със състояние на шок.

Леките регресивни форми без последствия в рамките на няколко дни под медицинско лечение са най-чести. Те оправдават отстраняването на жлъчния мехур (холецистектомия) в случай на панкреатит, вторичен в резултат на миграцията на камък в жлъчката, за да се предотврати рецидив. След това тази холецистектомия се извършва под лапароскопия веднага щом болката изчезне.

Тежките форми, вторични за панкреатичната некроза, могат да причинят нарушения в жизнените функции (вентилационни, кръвоносни, бъбречни и др.), Изискващи хирургично интензивно лечение. Хирургични интервенции, извършващи основно отстраняване на некротични области на панкреаса и дренаж на тези зони, се предлагат главно в случай на доказана суперинфекция на зони на некроза или силно съмнение за интраабдоминално висцерално усложнение (перфорация или некроза на храносмилателния тракт и др. ). След това тези тежки некросектомични процедури винаги са последвани от престой в интензивно лечение от няколко седмици с напояване и дрениране на панкреатичното отделение. Смъртността от тези тежки форми на панкреатит все още е 10 до 20%.

Това е внезапно възпаление на панкреаса с необичайно интраканкреатично активиране на панкреатичните ензими, което може да доведе до сериозно увреждане на панкреаса (панкреатична некроза).

Двете най-чести причини, обясняващи 80% от острия панкреатит, са:

  • миграция на камък в жлъчката (вид камъче, образувано в жлъчния мехур от съставни части на жлъчката) от жлъчния мехур в главния жлъчен канал (отговорен за запушване, най-често преходно на жлъчния канал и главния панкреас на канала)
  • хроничен алкохолизъм (огнище на остър панкреатит върху хроничен алкохолен панкреатит).

панкреатит

КТ с инжекция: некроза на главата (стрелка) и провлака на панкреаса; дясна мезентериална и предбъбречна некроза (Balthazar E) (звездички)

фронтален разрез: множество некрозни потоци (звездички)

Лечение на остър панкреатит

Около 11 000 пациенти са хоспитализирани всяка година за остър панкреатит (AP). Въпреки че са доброкачествени в повече от 2/3 от случаите, тежките форми, дефинирани от появата на една или повече органни дисфункции, изискват хоспитализация в реанимация. Хемодинамичната дисфункция е честа, последица. както хиповолемия, така и синдром на системна възпалителна реакция. Почти постоянен дихателен дистрес. различните степени на тежест се обясняват с диафрагмална дисфункция, плеврален излив и възпаление 1, което може да доведе до развитие на синдром на остър респираторен дистрес (ARDS); изкуствена вентилация също е необходима при около 2/3 от пациентите, хоспитализирани в реанимация за остър панкреатит 2.

Първоначалното управление трябва да се съсредоточи върху оценката на тежестта на увреждането; много прогнозни резултати са разработени от клинични, биологични и сканографски елементи и за лечение на различните органни дисфункции на ранен етап. Оптимизирането на хранителния прием е важно. В тази силно катаболна ситуация рискът от калорично-азотно недохранване, източник на повишена заболеваемост и смъртност в интензивно лечение, е основен. Въпреки че все още е противоречиво, изглежда, че профилактичната антибиотична терапия за некрозна инфекция не подобрява резултатите от пациентите и следователно не се препоръчва.

По време на развитието появата на усложнения (остър кръвоизлив, стомашно-чревна перфорация, мезентериален инфаркт, синдром на коремното отделение) най-често изисква спешна операция.

Различните техники, налични в този терапевтичен арсенал, се допълват и асоциират. Днес, в "стъпка нагоре" стратегия, наскоро добре описана и оценена чрез рандомизирано проучване 3, се извършва първият кожен радиологичен дренаж, свързан с антибиотична терапия, адаптирана към откритите бактерии. По този начин се забавя във втора стъпка и ако септичните явления продължават, се извършва минимално инвазивна ендоскопска ретроперитонеална или ендоскопска некросектомия. В случай на неуспех се предлага конвенционална операция, но следователно се изисква само в ограничен брой случаи, между 0 и 40% от пациентите, лекувани в зависимост от серията. Той съчетава голямо изчистване, некросектомия, дренаж и непрекъснато интраабдоминално напояване-измиване. Това е стандартизирана интервенция чрез предна лапаротомия, по-скоро би субкостална, отколкото средна, която ще даде широка светлина върху перитонеалната кухина. По този начин тези минимално инвазивни дренажи могат да се разглеждат като "мостова терапия", което дава възможност да се премине остър курс и да се забави хирургичната некросектомия, извършена след това в период, когато смъртността е намалена.

В заключение, управлението на тежък AP трябва да бъде мултидисциплинарно и да съчетава хирургични, рентгенологични, ендоскопски и анестезио-реанимационни умения. По време на тежкия АН се налага интервенционна нагласа в случай на доказана или подозирана суперинфекция на панкреатична некроза при септичен пациент или който не се подобрява въпреки активната реанимация. Най-често разглежданите подходи са прогресивни, благоприятстващи най-малко инвазивните техники в началото на лечението и запазвайки конвенционалната хирургия за неуспехи на последното, което прави възможно отлагането на хирургичната некросектомия и вероятно подобряване на нейната ефективност и резултати.