Остър пациент със затлъстяване - PDF безплатно изтегляне
1 Nutridays 2014, Затлъстелият остър пациент Dr. Фабиан Майенберг
2 ИЗТ и кохортно проучване за хоспитализация в Нов Южен Уелс, Австралия n = възраст 45 години. Korda RJ, Int J Obes, 2013
3 Остър пациент със затлъстяване - Съдържание Медицински аспекти Хранене Аспекти на медицинските грижи Лечението на бариатричното затлъстяване в болницата (?)
4 Затлъстяването в болнични медицински аспекти повишава съпътстващите заболявания захарен диабет, арт. Хипертония, cv риск от обструктивна сънна апнея (OSA), синдром на хиповентилация (OHS) CAVE опиоиди + успокоителни повишен риск от язви под налягане, инфекции на рани пневмония (повишена горна част на тялото, бронхиална тоалетна!) Тромбоза, белодробна емболия, клинично трудна диагноза - напр. Оценка на коремна болка (КТ с нисък праг!) Сонография е трудна; Ограничение на теглото за ЯМР + КТ лекарства: променена фармакокинетична анестезия трудно полагане на линии/катетри затруднена интубация/вентилация на маска, бърза десатурация при хирургия на апнея трудни експлоатационни условия големи лапатомии, риск от инфекции на рани + анастомотичен теч (напр. При бариатрия) сепсис
5 Фармакокинетика при затлъстяване Следното се отнася за затлъстяването: Обем на разпределение (Vd) за липофилен медикамент Клирънс за хидрофилен медикамент/Метаболизъм Опасност от субтерапевтични/токсични медикаменти Нива! Малко доказателства за корекция на дозата за лекарства с ИТМ> 40. Дозировка, адаптирана към теглото: напр. Тиреоидни хормони, хепарини, консултация с фармаколози - ако пациентът е много затлъстял - ако адекватната дозировка на лекарствата е от съществено значение
6 затлъстяване в болнични медицински аспекти повишени съпътстващи заболявания захарен диабет, арт. Хипертония, cv риск обструктивна сънна апнея (OSA), хиповентилационен синдром (OHS) CAVE опиоиди + успокоителни повишен риск от язви под налягане, инфекции на рани пневмония (повишена горна част на тялото, бронхиална тоалетна!) Тромбоза, белодробна емболия клинично трудна диагноза - напр. Оценка на коремна болка (КТ с нисък праг!) Сонография е трудна; Ограничение на теглото за ЯМР + КТ: променена фармакокинетична анестезия затруднено полагане на линии/катетри затруднена интубация/вентилация на маска, бърза десатурация по време на операция на апнея трудни експлоатационни условия големи лапатомии, риск от инфекции на рани + анастомотично изтичане (напр. При бариатрия) сепсис следоперативна тахипнея /
7 Хранене при хоспитализирани пациенти със затлъстяване (1) Показанието за ентерално/парентерално хранене съответства на общите препоръки. Препоръка: Богата на протеини, хипокалорична диета (CAVE бъбречна/чернодробна недостатъчност) Цел: Минимизиране на мускулното разпадане, избягване на прехранване (хипергликемия/липидемия, затлъстяване на черния дроб, производство на CO 2) Резултат равен/по-добър, отколкото при богата на протеини, изокалорична Е., по-добра отколкото при бедна на протеини, хипокалорична E. kcal: първоначално 50-70% kcal нужда или 8 хранения при хоспитализирани пациенти със затлъстяване (2) Определяне на потребността от kcal: непряка калориметрия клинична полза не е оценена! Хоспитализирани, затлъстели пациенти: Mifflin-St Jeor (MSJ): тегло, ръст, възраст 70-86% правилни (± 10% REE), Harris-Benedict: 50-70% ниво на доказателства средно тежко болни, затлъстели пациенти: Penn State Университет (PSU): MSJ; допълнително T max + VE T max (C/24h), VE = минути вентилация (L/min) приблизително 75% правилно> 60-y. Пат.: Модифицирано ниво на доказателство за PSU високо A.S.P.E.N. Клинични насоки, JPEN, 2013
9 Затлъстяване в болницата Сестрински аспекти Мебелно легло, инвалидна количка, стол, КТ маса, лична хигиена, достатъчен персонал, специални душове, кожни гънки, труден достъп до катетри/дренажи Декубитна профилактика, кърпи за баня, нощници, мобилизация Pat: предотвратяване на мускулна атрофия, персонал: асансьор за безопасност, Помощни средства за повдигане, маншет BD Уважително боравене! Внимавайте с коментарите относно хранителните навици!
10 Затлъстяване в болницата Аспекти на кърменето Мебелно легло, инвалидна количка, стол, КТ маса, лична хигиена достатъчен персонал, специални душове, кожни гънки, труден достъп до катетри/дренажи Помощни средства за повдигане, маншет BD Уважавано, професионално боравене! Внимавайте с коментарите за хранителните навици! Осигурете качество на лечението Избягвайте излагане
11 Докладът на бариатричния пациент MedMarket Diligence за 2011 г. # S835,
12 Бариатричният пациент Съвети, оценка, подготовка за операцията Проследяваща грижа предоперативна следоперативна интердисциплинарна оценка в сертифициран център, редовни последващи контролни непосредствено следоперативно: Швейцарска изследователска група за морбидно затлъстяване - Pre-Пери-след диета, добавки (Multivit., Ca/VitD) прилагане на диабет и кръвно налягане и регулиране на бариатричния пациент! Организирайте последваща грижа
13 Бариатрия - подготвителна диета n = 15 предоперативно в продължение на 4 седмици нискокалорична диета (kcal/d) 4-5 сашета Modifast дневно тегло kg обем на черния дроб 2,17 L 1,89 L (-12%) Edholm D, Obes Surg, 2011
14 Бариатричният пациент Съвети, оценка, подготовка за операцията Последващи грижи предоперативна следоперативна Пери-/следоперативна: коремна болка? Тахикардия/тахипнея? Коригирайте диетата, добавките (мултивит., Ca/VitD) диабет и кръвно налягане th! Организирайте последваща грижа
15 Бариатричният пациент Съвети, оценка, подготовка за операцията Последващи грижи предоперативна следоперативна Проследяващ контрол в продължение на поне 5 години -
16 27-j. Пациент Лапараск. ИВМ на ръката за гастректомия 43,7 кг/м 2 след. безпроблемен курс 2 месеца след.: гадене, повръщане, дехидратация барий поглъщане нормална гастроскопия отказано Scarano V et al., Eur J Clin Nutr, 2012
17 27-j. Пациент Лапараск. ИВМ на ръката за гастректомия 43,7kg/m 2 след. безпроблемен курс 2 месеца след.: гадене, повръщане, дехидратация барий поглъщане нормална гастроскопия отказана 3 месеца след.: забрава, мускулна слабост, диплопия, дистална парестезия ступорна, отпусната тетрапареза, вертикална нистагъм гастроскопия: без стеноза/обструкция, скарано V et al. Eur J Clin Nutr, 2012
18 ЯМР: 27-годишен. Пациент Лапараск. Гастректомия на ръкава - признаци на енцефалопатия на Вернике Тиамин в урината - 22 µg (норма 40-90 µg) Scarano V et al., Eur J Clin Nutr, 2012
19 Верникова енцефалопатия 1881: първо описание объркване, атаксия, пареза на очните мускули, точкообразно церебрално кървене (перивентрикуларен, пери-аквадуктален) дефицит на витамин В1 (тиамин) Carl Wernicke () причини: хронична злоупотреба с алкохол, анорексия нервна липса на добавки с парентерално хранене след бариатрици
20 Бариатрична хирургия Постинтервенционална заболеваемост «Хирургични» усложнения (стеноза, анастомотични язви, вътрешни хернии,) Холелитиаза Нефролитиаза (особено при малабсорбционни интервенции) Дехидратация Удебеляване на стените Недохранване на протеини (особено в случай на високостепенни малабсорбтивни интервенции, цинк, микроелементи B12), B1,) Дъмпинг синдром ранно изхвърляне (15 минути): хипотония/гадене с изместване на течността плазмен дебел късен дъмпинг (2-3 часа): хипогликемия след прекомерна секреция на инсулин, намаляване на костната плътност (риск от фрактури ?) психична заболеваемост (много рядко) вихрен знак (Вихър)
21 Бариатрична хирургия Постинтервенционална заболеваемост «Хирургични» усложнения (стеноза, анастомотични язви, вътрешни хернии) Холелитиаза Нефролитиаза (особено по време на малабсорбционни интервенции) Дехидратация Свържете се с центъра при спешни случаи в случай на остри GI симптоми! Недохранване с протеини (особено при силно малабсорбиращи интервенции) Дефицит на микроелементи (желязо, Vit B12, цинк, B1,) Синдром на дъмпинга Ранно изхвърляне (15 минути): Хипотония/гадене с изместване на течности Плазмен чревен дъмпинг (2-3 часа): Хипогликемия след прекомерен инсулин -Секреция Намаляване на костната плътност (риск от фрактури ?) Психиатрична заболеваемост (много рядко)
22 Хоспитализация и лечение на затлъстяване Лечение на затлъстяване: дългосрочно намаляване или стабилизиране на теглото чрез устойчиви промени в поведението при хранене и упражнения. Хоспитализация: краткосрочна, непозната среда. Изключителна ситуация. Интервенция по отношение на затлъстяването: Оптимизиране на лекарствата. Обсъждане (не говорете за това = одобрете)
23 Наркотици и наддаване на тегло Категория наркотици Алтернатива? Антипсихотичните средства литиево Антидепресанти Антиконвулсанти Антидиабетични лекарствата Глюкокортикоидите оланзапин (Zyprexa) Клозапин (Leponex) Кветиапин (Seroquel) рисперидон (Risperdal), амитриптилин (Saroten) Кломипрамин (Anafranil) Tomato-Pramine (Anafranil) Doxepranil (Anafranil), Doxepranil (Anafranil), Miptazramine, Miptazramin, Doxepran (Sinquel), Doxepranil (Anafranil), Doxepranil (Anafranil), Miptazramin, и ), Валпроат (Depakine и други), карбамазепин (Tegretol и други), габапентин (Neurontin и други), инсулин, сулфонилурейни производни, глитазони (Actos), Haldol, арипипразол (Abilify), антиконвулсанти, други SSRI, бупропион (Wellbutrin), топирама (Zonegran), метформин, аналози на GLP1, DPP4 инхибитори UpToDate, съответстваща глава
24 Лечение на затлъстяване в болницата откъде да започнем? Пациенти със затлъстяване/наднормено тегло. (ИТМ граница? Визуално?) Бързо напълнете (?). са хоспитализирани за свързана със затлъстяването заболеваемост. (напр. диабет тип 2, ИБС, OSAS, еризипела,). Наивна ли е терапията? са много мотивирани?
25 - n = 68 - ИТМ преди бременност Къде следродилна интервенция за 3 месеца: Достигане на тегло преди бременност: - 90% в Gr. D - размер 41% C + E
26 Пациент с наднормено тегло - ключови моменти В случай на пациенти със затлъстяване в болници, трябва да се вземат предвид някои медицински и сестрински аспекти. Диета: обичайни показания; Богата на протеини, хипокалорична диета. Консултирайте се с експертизата на център за бариатрични пациенти с остри симптоми. (Спешен случай за обемиста болка!) Обсъдете наднорменото тегло/затлъстяването по време на хоспитализация. Определете целевите групи, разработете концепции за лечение.