Остър остеомиелит при новороденото и неговите последствия
Остър остеомиелит при новороденото и неговите последствия. Представяне на казус и преглед на литературата
Първо публикувано: 11 април 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Pedi.49.1.2018.1576
Резюме
Острият остеомиелит е сравнително рядко състояние в неонаталния период, но със значителна заболеваемост и смъртност. Понастоящем септичният остеоартрит е опасно състояние не поради леталния си потенциал, а от възможните дългосрочни последици върху незрял скелет, включително остеомиелит, скъсяване на крайниците, деструкция на ставите, дислокация и сериозно ограничение на движението. Управлението на това състояние остава предизвикателство за педиатричните интензивни грижи, като ранното разпознаване и бързото лечение са от съществено значение за благоприятното развитие. Най-често срещаният етиологичен агент на острия остеомиелит е Staphylococcus aureus и по-често резистентният към метицилин. След като острата инфекция бъде овладяна, детският ортопед трябва да е наясно и да информира семейството за възможни остеоартикуларни последствия, които ще изискват редовно проследяване и многобройни изследвания за установяване на подходящите ортопедични интервенции.
Обобщение
Острият остеомиелит е сравнително рядко състояние в неонаталния период, но със значителна заболеваемост и смъртност. Понастоящем септичният остеоартрит е състояние, от което трябва да се бои не леталният му потенциал, а възможните дългосрочни последствия върху незрял скелет, включително остеомиелит, скъсяване на крайниците, деструкция на ставите, дислокации и сериозно ограничение на движението. Управлението на това състояние остава предизвикателство за педиатричните интензивни грижи, като ранното разпознаване и бързото започване на лечение са от съществено значение за благоприятен резултат. Етиологичният агент на острия остеомиелит е най-често Staphylococcus aureus и, все по-често, устойчив на метицилин. След като острата инфекция бъде овладяна, детският ортопед трябва да обмисли и информира семейството за възможни остеоартикуларни последствия, което ще изисква редовно проследяване и многобройни изследвания за установяване на подходящи ортопедични интервенции.
С откриването на антибиотиците и важния напредък в интензивното лечение и лечението на септични пациенти, остър остеомиелит и септичен артрит, преди това фатални състояния, се развиха значително по отношение на прогнозата, от 50% смъртност през 1874 г., след описанието на Томас Смит, при смъртност от 1% през 1973 г., съобщено от Gillespie (1). Понастоящем тези състояния трябва да се страхуват не от леталния потенциал, а от възможните дългосрочни последици върху незрял скелет, включително остеомиелит, скъсяване на крайниците, разрушаване на ставите, дислокации и сериозно ограничение на движението (2,3). Намаляването на честотата и тежестта на остеомиелита при деца през последните 30 години се дължи на подобрения жизнен стандарт и хигиена (4), но разпространението на болестта в някои източноевропейски страни все още е високо (5). В тези страни има много пациенти с последствия, броят им може да бъде дори по-голям от тези с вродени малформации или последици след други тежки педиатрични заболявания.
В спешното приемно отделение на Клинична спешна болница за деца "Sfânta Maria" от Яши се представя 15-дневно новородено женско, със засегнато общо състояние, треска, с мраморна кожа и цианоза на крайниците, с леко подуване без възпалителен външен вид в десния хемиторакс, вътрешното лице на лявото коляно и външното лице на десния глезен. Симптомите са започнали внезапно, преди около 18 часа, еволюирайки бързо, с промяна на общото състояние, отказ от храна и появата на описаните отоци. Новороденото идва от бременност с благоприятна еволюция, наблюдавано с ултразвук, родено на термин чрез цезарово сечение, с тегло при раждане 3200 грама, без лична или патологична наследствено-съпътстваща история. Изследванията, проведени в UPU, показват левкопения и повишено възпалително доказателство, хипонатриемия и синдром на остра дехидратация, а на рентгенографията на гръдния кош се наблюдава гръден интерстициален инфилтрат. Понастоящем рентгеновите снимки на долните крайници не показват увреждане на костите. Хирургичната консултация поражда подозрение за сепсис с множество разпространения, включително остеоартикуларен, и е решено да се прехвърли в Клиниката по детска хирургия и ортопедия, отделение за интензивно лечение.
След кратко хидро-електролитно, киселинно-алкално ребалансиране, започване на широкоспектърна антибиотична терапия, витаминна терапия, стомашни протектори и болколечение, операцията се извършва спешно, по-малко от два часа след приема. Разрез и острие отводняване на флегмона на десния хемиторакс, разрез и евакуация на остеопериостатична флегмона на лявата бедрена и дясна фибула, костни трепанации, дясна тибио-тарзална артротомия, дренаж на тръба и острие, обездвижване на гипс на долните крайници.
Постоперативно продължава интензивното ребалансиране и поддържащо лечение, първоначално широкоспектърна антибиотична терапия и след това насочена към метицилин-резистентния Staphylococcus aureus, който е изолиран от събраната гной, лекуван с бронхопневмония и остър ентероколит, получава албумин, аминокиселини, плазма и трансфузия. кръв.
Първоначално еволюцията е трудна, с периоди на артериална десатурация на кислород до 70%, септични изхвърляния, тромбоцитопения, анемия, генерализиран оток, зелена диария, треска и тежко общо състояние. Постепенно еволюцията е бавно благоприятна, с ремисия на белодробни и храносмилателни симптоми, благоприятна еволюция на нивото на оперативни рани, дренажните тръби и ламелите постепенно се отстраняват, възпалителните проби се връщат към нормалните стойности. Рентгеновите лъчи на долните крайници, от друга страна, показват сериозно увреждане на дисталните метафизи на лявата бедрена кост и дясната фибула и вероятно на съседните растежни хрущяли (Фигура 1). Междуклиничните консултации и изследвания, извършени по време на хоспитализация, изключват участието на други органи и системи. Изписва се 20 дни след хоспитализацията, в добро общо състояние, треска, със заздравели хирургически рани, с мазилно обездвижване на долните крайници и с препоръка да продължи пероралната антибиотична терапия у дома и да се върне под контрол след две седмици.
Диагнозите при изписване бяха: тежък сепсис с множество разпространения, остър остеоартрит на лявото коляно, опериран септичен артрит на дясната тибио-тарзална хирургия, остър остеомиелит дистална метафиза на дясната фибула, обширна операция на флегмона на хемиторакс, остра бронхопневмония, остър ентеремит, ентероколит, хиперкалиемия, синдром на остра дехидратация, кръвопреливане.
Той се връща под контрол след две седмици с явления на остра дихателна недостатъчност на фона на бронхиолит, но което отстъпва на антибиотична терапия, кислородна терапия, аерозоли и симптоматично лечение. Параклиничните изследвания показват само желязодефицитна анемия, като възпалителните данни са в нормални граници. От остеоартикуларна гледна точка пластирите са отстранени, има благоприятна клинична и радиологична еволюция, с признаци на костно ремоделиране. По това време острата фаза на заболяването се счита за остаряла, но ще се върне към многократни периодични прегледи за диагностициране и лечение на остеоартикуларни последствия.
При последната преоценка, извършена на възраст от една година, се установява, че долният ляв крайник се скъсява с около 1,5 см поради увреждане на дисталния фемурален растежен хрущял, както и варусно отклонение на лявото коляно и валгус на десния глезен, увреждане което се очаква да има еволюционен потенциал (фигура 2).
Именно тези последици ще определят прогнозата на случая и дългосрочната еволюция, пациентът ще се подложи в бъдеще на многобройни хоспитализации и операции, за да преоси на аксиалните отклонения на долните крайници (лява бедрена остеотомия, дясна глезена артродеза), удължаване на бедрената кост оставени от метода на Илизаров или други ортопедични интервенции, като сложността на случая е предизвикателство за детската ортопедия.
Острият остеомиелит е сравнително рядко състояние в неонаталния период, но със значителна заболеваемост и смъртност. Септичният артрит, който се появява едновременно, е често усложнение и е свързан с дългосрочни последици. През първите 4 седмици от живота честотата на септичен артрит варира от 1 до 3/1000 хоспитализации (6), като управлението на това състояние остава предизвикателство за педиатричните интензивни грижи, ранното разпознаване и бързото започване на лечението са от съществено значение за по-добра еволюция. благоприятен (7) .
Етиологичният агент на острия остеомиелит най-често е Staphylococcus aureus и по-малко Streptococcus spp. Група В или Грам-отрицателни бактерии като Klebsiella pneumoniae (8). Патоген, който все повече участва в етиологията на острия остеомиелит при деца, е Kingella kingae, бактерия, която е част от коменсалната флора на орофаринкса и може да причини инфекции при деца между 6 месеца и 4 години, но е доста трудно да се изолира. (9) .
Вероятността за откриване на етиологичния агент на остеоартрит при директно изследване или култура варира от 29% до 76% (10,11). Пътят на разпространение на неонаталния остеомиелит в повечето случаи е първичен, поради забавена циркулация на кръвта в метафизарните капиляри или вторичен, чрез удължаване от съседен инфекциозен фокус или чрез директно инокулиране при ортопедична хирургия или отворени фрактури. Неонаталните рискови фактори за септичен остеоартрит са същите като при новородената бактериемия, съответно инвазивни процедури, като катетеризация на пъпна артерия, недоносеност, синдром на дихателен дистрес (7). В настоящия случай не е установен такъв рисков фактор, като механизмът на разпространение на инфекцията е най-вероятно първичен, хематогенен.
По отношение на прогностичните фактори, в литературата има противоречия относно възрастта на започване или забавяне на лечението. Повечето проучвания показват, че най-лошата прогноза се наблюдава при новородени, но също така е тясно свързана със забавянето на диагнозата и лечението (12). Чен и колеги са показали, че ако има еднакъв интервал от време между диагнозата и лечението, няма да има разлика в крайната еволюция при новородени и по-големи деца (11). За съжаление в литературата няма много проучвания за дългосрочни последици след остър остеомиелит, като Trobs и колеги съобщават за 16,9% от пациентите с последствия в проучване, което включва новородени и пациенти с хроничен остеомиелит ( 13) .
Отрицателните прогностични фактори за появата на последствия са: възраст под една година, увреждане на епифизите, наличие на треска, която не отстъпва на лечение през първите пет дни (13). Други автори показват, че дългосрочната еволюция на пациенти със септичен артрит и положителни кръвни култури е по-трудна и е по-вероятно да доведе до последствия, отколкото тази при пациенти с отрицателни кръвни култури (14). Разпознаването на болестта възможно най-скоро и установяването на лечение възможно най-рано са съществени фактори за предотвратяване на неблагоприятна еволюция и поява на дългосрочни последици. Сред остеоартикуларните последствия най-чести са аваскуларната некроза на епифизите, неравенството на крайниците и патологичните фрактури, като тези проблеми се появяват в тясна и пряка корелация с тежестта и продължителността на симптомите, периода на новороденото, увреждане на тазобедрената става, инфекция със стафилококи устойчива на метицилин и забавена подходяща антибиотична терапия (15) .
При новородени с остеоартрит, симптоматиката на началото се различава значително от тази на по-големите деца, като е неспецифична и с възможност за забавяне на диагнозата. Отначало могат да се появят неясни симптоми, като раздразнителност и отказ от ядене, а единствените признаци могат да бъдат подуване и еритем в заразената зона, без системни прояви на сепсис (8). Мултифокалното увреждане обаче е често срещано при кърмачета със септичен остеоартрит, както при.
Целта на лечението е да се ликвидира костната и вътреставната инфекция, която се започва възможно най-скоро. Това включва широкоспектърна антибиотична терапия, обхващаща устойчив на метицилин Staphylococcus aureus, обездвижване на засегнатия крайник, управление на болката и операция (19). Целта на операцията е евакуация на гнойната колекция, събиране на биологични проби за антибиограма, промивка на ставите, за да се намали бактериалното натоварване, евентуално премахване на деминерализирана костна секвестрация и почистване на съседните меки тъкани (20) Антибиотичната терапия ще се прилага интравенозно в продължение на 2-3 седмици и ще продължи перорално до клинично излекуване и нормализиране на възпалителните данни, като продължителността на антибиотичната терапия варира в зависимост от тежестта на лезиите и възможните усложнения. В допълнение към антибиотичната терапия е доказано, че интравенозното приложение на дексаметазон в продължение на няколко дни подобрява клиничното състояние на пациента, намалява продължителността на треската, помага за по-бързо намаляване на нивата на CRP, намалява продължителността на парентералното приложение на антибиотици и спомага за намаляване на продължителността на хоспитализация (21) .
Впоследствие, за лечение на възможни последствия, методът на Ilizarov за разсейване на костния калус и сегментния костен транспорт се оказа нов и революционен метод за лечение на съкращения на крайниците, аксиални отклонения и последствия след остеомиелит (22,23). Основните недостатъци на метода на Илизаров са относително високата честота на усложнения и продължителността на необходимостта от носене на външен фиксатор, което може да бъде трудно поносимо от пациентите, което изисква психологическо консултиране на пациента и семейството му.
Неонаталният остеоартрит, макар и относително рядко състояние, е спешна хирургична интервенция и трябва да бъде включен в диференциалната диагноза на новородени с подуване на меките тъкани или неспецифични признаци и симптоми на бактериемия. Образните изследвания заедно с кръвна култура или гнойна аспиратна култура са полезни диагностични тестове за точна диагноза. За да се избегне отлагането на подходящото лечение, метицилин-резистентният Staphylococcus aureus трябва да бъде включен в спектъра на антибиотично покритие, дори при новородени без рискови фактори. След като острата инфекция бъде изкоренена, детският ортопед трябва да информира семейството за възможни остеоартикуларни последствия, които ще изискват редовно проследяване и многобройни изследвания за установяване на подходящо ортопедично лечение.
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.