Остър и хроничен панкреатит zm-online
Както острият, така и хроничният панкреатит са сред най-често срещаните заболявания на стомашно-чревния тракт. Те в никакъв случай не са причинени от прекомерна консумация на алкохол, но могат да имат много различни причини.
Задача на панкреаса в илюстрационната схема: Франк Гайслер/lmedicalpicture
Понастоящем заболеваемостта от остър панкреатит се оценява на 10 до 46 нови случая на 100 000 население годишно, като честотата на заболяването показва нарастваща тенденция. В допълнение към консумацията на алкохол, най-важните причини са жлъчнокаменната болест и нежеланите странични ефекти от лекарствената терапия.
Например панкреатитът е описан като реакция на приема на различни лекарства, като валпроат, азатиоприн, метронидазол и също така широко използвани лекарства като циметидин, еналаприл, хидрохлоротиазид или еритромицин и симвастатин, въпреки че това са само няколко примера.
Централният симптом е болката в горната част на корема
Острият панкреатит става забележим с дискомфорт в горната част на корема с форма на колан и често много силна висцерална болка, както и гадене и повръщане. Разстройството трябва да бъде диагностицирано, ако в случай на такива симптоми лабораторният контрол покаже, че серумните нива на храносмилателните ензими липаза и амилаза, образувани от панкреаса, са до три пъти над нормата.
Прогнозата на пациента зависи от съответната форма на заболяването, при което трябва да се прави разлика между остър интерстициално-оточен и остър хеморагично-некротизиращ панкреатит. Докато интерстициално-оточната форма обикновено може да бъде излекувана и смъртността е под един процент, хеморагично-некротизиращата форма е силно опасно заболяване със смъртност от 10 до 24 процента.
Самото отпускане на храна няма много смисъл
Заместването на загубата на течност е терапевтично важно, при което също трябва да се има предвид изместването на течността в различните части на тялото. Освен това често се поръчва отпуск за храна, който според професор д-р. Markus M. Lerch от университетската болница в Грайфсвалд има смисъл, ако в резултат на панкреатит възникне паралитичен илеус.
Въпреки че пациентите обикновено приемат въздържание от храна поради гадене и повръщане, мярката няма ефект върху прогнозата на пациента, според Lerch. Според него идеята, че панкреасът може да бъде "обездвижен" с тази мярка, е погрешна. По-скоро различни изследвания показват, че екзокринната функция на панкреаса е блокирана сама по себе си в случай на панкреатит и следователно въздържанието от храна трябва да се счита за безсмислено.
Лекарят обаче смята, че храненето с ентерална сонда е най-доброто решение. Тъй като от гледна точка на гастроентеролога, парентералното хранене също не е безпроблемно. Той носи известен риск от усложнения, тъй като може да доведе до инфекции на централния нервен катетър и до атрофия на чревните власинки с допълнителен риск от транслокация на бактерии от червата. Подобна реакция се опасява особено в случай на хеморагично-некротизиращ панкреатит, тъй като бактериите могат да колонизират некротизираната област, което увеличава риска от заразена некроза или панкреатичен абсцес за засегнатия пациент.
Тъй като остър панкреатит е свързан с масивна висцерална болка, пациентите се нуждаят от адекватно управление на болката. Според професор Лерх опиоидните аналгетици са особено показани, тъй като продължителната непрекъсната инфузия на местни анестетици, използвана в Германия, не осигурява достатъчна ефективност. Поради много високата интензивност на болката, торакалната перидурална анестезия в момента се тества в някои центрове за лечение на болката, както гастроентерологът наскоро съобщи на медицинско обучение, организирано от Фондация Falk.
Ролята на пробиотиците е противоречива
В момента се обсъжда степента, до която е показана обща профилактична антибиотична терапия за остър панкреатит. Това е така, защото докато пациентите с инфектирана некроза по-специално се възползват от такава мярка, антибиотиците могат да помогнат за избора на устойчиви микроби при неинфектирани пациенти.
Също противоречиво е продължителното размножаващо се лечение с пробиотици, което следва идеята, че общият риск от инфекция се намалява от микроорганизмите. Тъй като едно скорошно проучване от Холандия показва, че прилагането на пробиотици може дори да увеличи риска от смъртност. "Следователно тя е остаряла, докато не се изясни предисторията на тези констатации", казва Лерч.
Като цяло, според неговите изявления, терапевтичната концепция се е променила през последните години от по-агресивен хирургичен подход към консервативно интервенционално управление. Според сегашните идеи има само индикация за операция в случай на некротизиращ панкреатит. Дори тогава, според гастроентеролога, трябва да се избягва открита некросектомия, ако е възможно, тъй като такава операция е свързана с висока смъртност. Следователно, ако е възможно, трябва да се даде предпочитание на лапароскопски асистираната процедура и инсталирането на перкутанен дренаж, като като алтернативи все по-често се използват по-нови процедури като трансгастрална или трансдуоденална ендоскопска некросектомия.
Хроничен панкреатит
Подобно на острия панкреатит, хроничният панкреатит е сравнително често срещано гастроентерологично разстройство.Това е възпалително и фиброзиращо заболяване, което води до необратимо увреждане на панкреаса. Честотата му е 8,2, а разпространението е 27,4 на 100 000 жители. В повечето случаи е налице токсично-метаболитен панкреатит, като основните причини са алкохолът, но също така пушенето, хиперкалциемията и хиперлипидемията. Това може да бъде и идиопатичен хроничен панкреатит, генетично заболяване или автоимунно заболяване. Въпреки това, както генетичният, така и автоимунният хроничен панкреатит са редки. Според професор д-р около 70 до 80 процента от заболяванията са. Йоахим Меснер, Лайпциг, предизвикан от алкохол; В около 20 процента от случаите причината не може да бъде установена и е налице идиопатичен хроничен панкреатит.
При хроничен панкреатит се появяват пристъпи на възпалителни реакции в панкреаса, които впоследствие са все по-нарушени в техните екзокринни и ендокринни функции.
Дългосрочна висока смъртност
Аналогично на острия панкреатит, симптомите на хроничната форма на заболяването се фокусират върху епигастралната болка под формата на колан. Освен това обикновено има загуба на тегло и други последици от нарушена функция на панкреаса като стеаторея и захарен диабет. В по-нататъшния ход на заболяването могат да се появят още по-сериозни усложнения като стеноза и стриктури на каналите и в резултат на това запушвания, както и кистозни лезии, некрози, инфекции и дори сепсис и карцином на панкреаса.
Заболяването се диагностицира въз основа на клиниката, при което диагнозата се поставя с помощта на образни методи като ултразвук и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), метод за изследване на жлъчните и панкреатичните канали. Тази процедура обаче изисква строги указания, тъй като от своя страна може да предизвика остър панкреатит като усложнение. Според професор Лерх рискът за това е от пет до десет процента.
Въздържанието от алкохол е най-важната терапевтична мярка
Няма и причинно-следствена терапия за хроничен панкреатит, което обяснява високата смъртност, която според частния преподавател д-р. Ханс Зайферт от Олденбург е 50 процента в продължение на 25 години след диагнозата. Основната причина за това са усложненията, които възникват след хроничното възпаление.
По-специално в случай на токсично-метаболитен панкреатит, пропускането на вредни вещества и по този начин въздържанието от алкохол е от основно терапевтично значение. Освен това въздържанието от никотин е прогностично значимо, тъй като тютюнопушенето при хроничен панкреатит е свързано със значително повишен риск от развитие на рак на панкреаса.
Подобно на острия панкреатит, симптоматичната терапия се използва предимно при хронични заболявания. Почти винаги фокусът е върху ефективното аналгетично лечение, при което обикновено трябва да се спазва схемата на лечение на СЗО за хронична болка. Дават се предимно периферно ефективни аналгетици, които трябва да се комбинират на втория етап с невролептици или прости опиоиди като трамадол. Ако тази терапия не е достатъчна, се използват и високоефективни опиоиди, които не се прилагат според изискванията, а съгласно фиксиран график, адаптиран към симптомите на болката и продължителността на действие на съответното лекарство.
Терапия на усложнения
Ако функцията на панкреаса вече е ограничена, това трябва да се вземе предвид терапевтично. Според професор Лерч панкреасните ензими трябва да бъдат заменени с лекарства, ако загубата на тегло е повече от десет процента от телесното тегло, ако има стеаторея с отделяне на мазнини с фекалии над 15 g/умира или пациентът страда от диспептични симптоми с тежък метеоризъм и/или диария.
Обикновено се прилага панкреатин, екстракт от панкреаса на свинята. Препаратите съдържат различни ензими, които иначе се произвеждат от панкреаса и регулират храносмилането. Те включват липаза, амилаза, трипсин и хемотрипсин. На пациентите се препоръчва да приемат три основни хранения и три по-малки закуски между храненията. Освен това може да се наложи заместване на мастноразтворими витамини и предписване на блокер на стомашна киселина.
Лечение като при диабет тип 1
Ако се появи захарен диабет, това се дължи на абсолютен дефицит на инсулин поради разрушаването на произвеждащите инсулин бета-клетки в панкреаса. Следователно лечението с перорални антидиабетни средства, които форсират образуването на инсулин в бета клетките или увеличават ефекта на инсулина, не е ефективно. По-скоро пациентите с хроничен панкреатит и диабет трябва да бъдат лекувани като диабетици тип 1 чрез заместване на инсулина.
Появата на кисти на панкреаса също се страхува като усложнение. Ако се развият съответни промени, тяхната форма, размер и позиция трябва да бъдат изяснени и по-нататъшното им развитие трябва да бъде внимателно наблюдавано. Това обикновено се прави с помощта на ултразвук, а отскоро и на ендоскопски ултразвук. Въпреки че тази процедура осигурява значително по-добри резултати, остава трудно да се направи разлика между доброкачествените кистозни лезии и злокачествените промени в смисъла на карцинома на панкреаса. Това обаче е важно за дългосрочната прогноза на пациента, тъй като карциномът на панкреаса е най-важната диференциална диагноза при хроничен панкреатит.
Висок риск от рак на панкреаса
Трябва също да се има предвид, че хроничният панкреатит сам по себе си е свързан с значително повишен риск от панкреатичен карцином. Рискът се увеличава с около 16 пъти и дори по-висок при автоимунен, а също и при генетичен хроничен панкреатит.
Ако се появи карцином на панкреаса, той трябва да бъде открит и лекуван рано, тъй като в противен случай прогнозата на пациента е много ограничена. Според Зайферт има шанс за дългосрочно оцеляване само ако туморът бъде резециран на ранен етап. Ако това не успее, химиотерапията с гемцитабин или 5-флуоро-урацил е стандартна и, ако е необходимо, палиативна химиотерапия за напреднал или неоперабилен тумор.
В допълнение към натрупването на течности и кистозни промени, некроза и инфекции също могат да възникнат, както при остър панкреатит, и да определят по-нататъшния терапевтичен подход. Например, ако кистата на панкреаса кърви или се спука, може да се наложи спешна операция. В противен случай, когато се появят кистозни лезии, можете първо да изчакате да видите дали те ще регресират спонтанно.
Ендоскопски и оперативни процедури
По-нататъшното лечение, обикновено хирургично или ендоскопско, е показано обаче при големи кисти и псевдокисти, при промени, които причиняват значителна болка на пациента, и при инфекции.
Ако се образуват камъни или стенози и стриктури на панкреатичния канал или жлъчния канал, може да се наложи ендоскопски дренаж и евентуално поставяне на стент. Общи препоръки за това кога да се продължи ендоскопски и кога хирургично не са възможни при хроничен панкреатит. Симптомите могат да бъдат облекчени и с двата метода, но няма сравнителни проучвания с по-голям брой случаи. Следователно се изисква индивидуален подход, който се основава на съответното усложнение. Когато е възможно, обикновено се дава приоритет на ендоскопските процедури, особено когато се търси подобряване на дренажа.
Ако симптомите и усложненията вече не могат да се управляват консервативно и/или с минимално инвазивни интервенции, няма как да се заобиколи операцията. В идеалния случай лечението се провежда в подходящо опитен център, в който работи опитен ендоскопист, както и хирург с опит в хирургията на панкреаса.
Кристин Ветер
Ул. Меркенихер 224
50735 Кьолн
От гледна точка на стоматологията
Индуциран от лекарства остър панкреатит
Рядко може да възникне остър панкреатит поради лекарствени взаимодействия. Няма конкретни данни за това заболяване, но се предполага, че индуцираният от лекар остър панкреатит може да се появи по-често от очакваното. Не съществуват достатъчно специфични диагностични тестове за тази конкретна етиология. Критерии, които показват такова заболяване, са временната връзка между употребата на медикаменти и възпалението на панкреаса, изключването на други причини, спирането на проблема след прекратяване на лечението и рецидив на симптомите след повторно приемане на фармацевтичните продукти. По-младите хора, жените и пациентите с болестта на Crohn могат да бъдат определени като рискови групи.
Допустими лекарства
Повече от 100 различни лекарства като азатиоприн (имуносупресор), еритромицин (антибиотик), карбамазепин (антиепилептик) и рамиприл (АСЕ инхибитор) са били свързани с развитието на остър панкреатит в миналото. От значение за зъбите тук е например, че предозирането на парацетамол или, в редки случаи, приемът на клиндамицин, макролиден антибиотик, който се препоръчва за профилактика на ендокардит в случай на пеницилинови алергии, може да доведе до това заболяване.
Появата на оплаквания по смисъла на остър панкреатит (клинично остра болка в областта на горната част на корема, която може да излъчва в гърба с форма на колан, гадене, повръщане, запек и повишена температура) също може да се отдаде на страничните ефекти на предписаното лекарство. За завършване на диагнозата се използват лабораторни параметри (повишени серумни концентрации на панкреатичните ензими трипсин, амилаза и панкреатична липаза). Поради възможния драматичен ход на остър панкреатит, тук са необходими бързи действия. От една страна, става ясно, че анамнестичният възглед за лекарствата на пациента може да бъде решаващ. От друга страна, лекуващият лекар трябва да внимава за оплаквания от панкреаса в тясна връзка с новите лекарства на пациента.
Важността на записването на допълнителни и алтернативни лекарства в предоперативната обстановка
Използването на допълваща и алтернативна медицина (CAM) е намерило широко признание сред населението през последните няколко десетилетия. Причини за това могат да бъдат често по-ниските разходи, наличността без рецепта и пускането на пазара като естествен продукт - по този начин се предполага, че е безопасен и насърчава здравето. Въпреки това, потенциално токсични лекарства (дигиталис - наперстник, хинин - цинчоно дърво, винкристин - розов катарант, паклитаксел - тропически дъб) се получават директно от растенията. Етикетът „естествен продукт“ не винаги означава безвредни препарати без странични ефекти. Особено в случай на пациенти, които трябва да бъдат оперирани, е важно лекуващият лекар да получи преглед на лекарството, за да може да определи тези рискове и странични ефекти. В предоперативната анамнеза обаче пациентите често не се питат за употребата на CAM, мълчат за това или вярват, че растителните продукти всъщност не са лекарство.
Приемът на CAM продукти обаче влияе върху коагулацията (повишена склонност към кървене с чесън, гинко и женшен), кръвното налягане (хипотония с рибено масло и коензим Q-10), електролитния баланс (с препарати от палмето, зелен чай и бял трън) и хипогликемия ( от глюкозамин) известен и не може да бъде изключен. Възможно е непреднамерено удължаване на анестетичните ефекти (като например при женшен). Поради тези странични ефекти, Американското общество на анестезиолозите препоръчва всички CAM продукти да бъдат прекратени две до три седмици преди планова операция.
В обобщение, поради обширното взаимодействие на CAM продуктите, е необходимо да се създадат точни предоперативни насоки и разширено обучение на пациентите.
PD Dr. Д-р Моника Даубландър
Университетска медицина KöR на
Университет Йоханес Гутенберг, Майнц
Поликлиника по дентална хирургия
Августусплац 2, 55131 Майнц
Д-р Peer W. Chamberlain
Клиника по орална и челюстно-лицева хирургия
Августусплац 2, 55131 Майнц