Остър храносмилателен кръвоизлив - Swiss Medical Journal

обобщение

Стомашно-чревното кървене е едно от най-големите клинични предизвикателства за гастроентеролога и първоначалното му управление е сложно. За голяма част от лезии с кървене е необходима ендоскопска хемостаза, комбинирана с лекарствена терапия. Значителен напредък през последните години направи възможно първо да се визуализира цялата лигавица на тънките черва (ендоскопска видеокапсула), след това новите лечения успешно замениха част от хирургичните интервенции (след въвеждането на „двубалонна ентероскопия).

Въведение

Острото стомашно-чревно кървене остава, въпреки всички медицински и технически постижения, едно от най-големите предизвикателства за гастроентеролога. Диагностиката и лечението често се извършват в болнична среда, но е важно практикуващият да бъде информиран и за действащите диагностични и терапевтични нагласи. Целта на тази статия е да актуализира тези процедури при остри стомашно-чревни кръвоизливи.

Клинични прояви и етиология

При кървене от горната част на стомашно-чревния тракт кървенето възниква нагоре от връзката на Treitz (хранопровод, стомах и дванадесетопръстник). При нисък храносмилателен кръвоизлив, загубата на кръв произхожда надолу от връзката на Treitz (тънките черва, дебелото черво, ректума и ануса).

Горното стомашно-чревно кървене се характеризира с хематемеза и/или мелена. Незначителното кървене може да се прояви като повръщане, което има оттенък "утайка от кафе". Rectorragi обикновено е признак на ниско стомашно-чревно кървене с отделяне на червена кръв и кръвни съсиреци. Хематохезия се наблюдава главно при възпалителни заболявания или остър колит.

Острото и масивно горно стомашно-чревно кървене може да се прояви и чрез ректално кървене, като в този случай хемодинамичната нестабилност винаги е налице. Меленичните изпражнения рядко се наблюдават при кървене от дебелото черво, особено при незначително кървене при пациент със запек.

Кървенето може да бъде класифицирано в различни категории според анатомичното местоположение и патофизиологичните фактори (Таблица 1).

Основни етиологии на горно и долно стомашно-чревно кървене

journal

Диагностична

Езогастродуоденоскопията (OGD) е изследване на избор при хематемеза, мелена или масивно ректално кървене с хемодинамична нестабилност. За хемодинамично стабилни пациенти спешната ОГД не влияе значително върху 30-дневната смъртност, продължителността на хоспитализацията и скоростта на повторно кървене. 1,2 В случай на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт без въздействие върху хемодинамиката на пациента или без значително намаляване на хемоглобина, лечението може да бъде и амбулаторно.

Колоноскопията е избраното изследване за ректално кървене. По принцип се извършва след приготвяне на колики.

Източник на кървене не е идентифициран след първа OGD и колоноскопия при приблизително 5% от пациентите. Ако условията за ендоскопия не са идеални, OGD и колоноскопията трябва да се повторят след по-добра подготовка. Често се случва, че изпражненията или остатъците от кръв предотвратяват пълен преглед на дебелото черво, както и гастроскопията, ако има кръвен съсирек. Проучване показа, че 23% от пациентите, насочени за двойна балонна ентероскопия (EDB), имат лезии в горната част на храносмилателния тракт, които не могат да бъдат визуализирани по време на първата OGD. 3

На фигури 1 и 2 представяме алгоритмите за лечение на пациенти с меленични изпражнения или с ректално кървене.

Описание на предложените разследвания

• Ендоскопската видеокапсула (ECV) е минимално инвазивно изследване, което позволява да се установи диагноза при 38% до 87% от пациентите, особено при активно кървене, ако се извършва непосредствено след или по време на острия епизод. 4-6 Ако ECV е отрицателна, прогнозата е добра за честотата на повторно кървене, която е приблизително 0% -17% в рамките на 1-3 години след кървенето. 7 Въпреки това, ако пациентът продължава да кърви, втори ECV ще открие източник на кървене при 35% до 75% от тези пациенти и ще модифицира управлението им за 10% от тях. 8,9 ECV не достига цекума при 15% до 25% от пациентите и лезията, отговорна за кървенето, не е очевидна при 20% от пациентите.

• Двойната балонна ентероскопия (EDB) визуализира цялото тънко черво при 40% до 70% от пациентите, когато се комбинира с орален и анален подход. EDB има предимството да позволява да се вземат биопсии, както и да лекува кървящи лезии. Местоположението на лезиите на кървене, открити от VCE, помага да се определи пътят за достъп (орален или анален) за EDB. В проучване с 1034 пациенти EDB идентифицира източника на кървене при 77% от пациентите, ако кървенето е било активно, и след спиране на кървенето при още 58%. 10 При 93,8% от пациентите лезии, открити чрез ECV, могат да бъдат достигнати и потвърдени от EDB. Положителната прогнозна стойност на ECV, за да позволи правилно индикиране на EDB, е 94,7%, а отрицателната прогнозна стойност е 98,3%. 11,12 Степента на откриване е по-висока от VCE в сравнение с EDB, но в момента тези две проверки се считат за допълващи. 13-15

• Селективната ангиография може да бъде полезна в случаи на кървене с хемодинамична нестабилност, след невъзможност за идентифициране на източника на кървене чрез ендоскопия или след неуспех на ендоскопско лечение на известна лезия. Доказано е, че селективната артериография с емболизация е от полза в няколко проучвания при 20% до 77% от пациентите. 16-18 Ако се използват антикоагулационни или анти-агрегационни тестове, ефективността на изпитите достига положителни диагнози при 29% до 80% от пациентите. 19.

• Ангио-КТ също се използва, ако източникът на кървене не се открие ендоскопски. Мултидетекторна КТ на корема се използва, когато се подозира източник на морално кървене в тънките черва. 20.