Остър холецистит - 12 март 2017 г. - MedBlog - MedTorrents - Уебсайт на студенти по медицина
Остър холецистит
Острият холецистит е едно от най-честите усложнения на камъните в жлъчката (12-16%, S. Duca, 1997) и може да бъде калкулиран и неизчислим, но в абсолютно мнозинство (95%) е вторичен за камъните в жлъчката. За появата му е необходимо наличието на жлъчна инфекция и застой в резултат на запушване на жлъчните пътища. Най-често причината за запушването е камъкът, мигрирал от кистозната област, гъста жлъчка със слуз, хелминти и др. При пациенти над 60-годишна възраст често се развива деструктивно-некротичен процес след атеросклеротични лезии на съдовете в хепато-панкреатичния таз, включително кистозната артерия.
Патогени (Escherichia coli, B. perfringhers, Staphylococcus aureus, стрептококи, типичен бацил и др..) може да навлезе във везикула по хематогенен, лимфогенен и по-рядко по възходящ каналикуларен път (папила, холедох, кистозна).
КЛАСИФИКАЦИЯ
Според анатомо-патологичните и клиничните признаци различаваме следните форми на остър холецистит: катарален, флегмонозен, гангренозен и оклузивен флегмонозен холецистит когато се развие емпиемът на жлъчния мехур
КЛИНИЧНА СЪВЕТ
Каменният холецистит започва с чернодробна колика, признаците на която са описани по-горе. Както при камъните в жлъчката, в тези случаи може да има анамнеза за болка в продължение на няколко дни, придружена от гадене и дискомфорт.
За разлика от жлъчните колики «чист»При остър холецистит болките се придружават от треска (38-39 0 ), с втрисане (особено при емпиема на жлъчния мехур), признаци на локален перитонит в десния крайбрежен ръб, многократно повръщане без облекчение, хиперлевкоцитоза (20 000), увеличаване на СУЕ и други признаци на интоксикация.
да се обща проверка на пациента ще наблюдаваме следното: кожата са с нормален или жълт цвят (ако холециститът е свързан с механична жълтеница или хепатит). Език тя е суха и солена. дишайа е по-често от обикновено; пулсът се ускорява според телесната температура. корема тя е леко подута, горната дясна част не участва в акта на дишане. да се палпация под десния крайбрежен ръб откриваме изразена болка и свиване на коремните мускули. Откриваме симптомите Ортнер-Греков (обостряне на болка при перкусия на ребрата на десния ребро), Мърфи, симптом - френик (Муси-Георгиевичи) (болка при палпация на мястото на вмъкване на стерно-клейдо-мастоидния мускул), Блумберг, Мандел-Раздолски и т.н.
В случаите, когато се развива оклузивен холецистит (d. кистозна обтурация) с empiem (5%) можем да палпираме разширения жлъчен мехур, което може да се наблюдава при оглед на корема, показващ асиметрия. В тези случаи състоянието на пациента е тежко, болката е пулсираща, непоносима, треската е трескава с втрисане. Този знак не трябва да се бърка с знакът Курвуазие-Териер, Кое е съставен от триадата: асиметрия на корема чрез изпъкване на жлъчния мехур в десния крайбрежен ръб на фона на кахексия и жълтеница и който присъства при рак на главата на панкреаса или папила Ватер.
ДИАГНОСТИКА
Диагнозата се улеснява чрез лабораторно и инструментално изследване. Сред параклиничните данни, които допринасят за уточняване на патологията на жлъчния мехур, са: левкоцитоза с отклонение вляво, ускорение на СУЕ, билирубинемия и жлъчни пигменти в уринатав случаи на остър холецистит, свързан с механична жълтеница или хепатит). През инструментални разследвания от голяма полза са: ултразвука и компютърна томография, показващ отоци, деформация и камъни в жлъчката и екстрахепатални жлъчни пътища, както и състоянието на панкреаса и черния дроб. Холецистографията е противопоказана.
В необходимите случаи представя обширна информация лапароскопия, който открива формата на холецистит (катарален, флегмонозен, гангренозен) също така показва границите на разпространение на перитонит, състоянието на други органи. В много случаи, когато пластронът все още не се е образувал и жлъчният мехур е подвижен, лапароскопията също може да стане лечебна, извършва се лапароскопска холецистектомия, включително дрениране на холедоха, ако е необходимо. В нашата клиника от цялата група лапароскопски холецистектомии 16-20% принадлежат към холецистектомия при остър холецистит.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА
Диференциацията трябва да се извърши преди всичко с: остър апендицит, перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, дясна плевропневмония, инфаркт.
Във всички трудни случаи ултрасонографията и лапароскопията премахват последните диагностични съмнения, като потвърждават една патология и изключват друга.
УСЛОВИЯ НА ОСТРИЯ ХОЛЕСЦИСТИТ
Остър холецистит, сам по себе си усложнение на хроничния холецистит, при липса на адекватно и навременно лечение, както и поради други обстоятелства (старост, свързана сериозна патология от други органи и системи) може да има сериозни последици. На първо място се изискват следното: перфорация на пикочния мехур с появата на жлъчен перитонит, механична жълтеница, холангит, остър панкреатит и др.
ЛЕЧЕНИЕ
В повечето случаи е хирургично - холецистектомия с дренаж на подхепаталното пространство, а понякога и на холедоха през първите 24-48 часа след началото на заболяването. Само в случаите, когато има противопоказания за операция, се прилага медикаментозно лечение (инфузии, спазмолитици, аналгетици, антибиотици, пакет с лед, диета) и операцията се извършва „на студено“. Най-неблагоприятна е операцията, извършена 5-10 дни след началото, наложена от прогресията на възпалителния процес в жлъчния мехур, имаща за субстрат везикуларния пластрон, когато са допуснати най-лошите грешки предимно от техническо естество: увреждане на големи съдове, пътища жлъчни органи на съседни органи.