Остър апендицит при деца - Консервативна терапия във възход • Общопрактикуващ лекар онлайн

деца

Острият апендицит е най-честата причина за остър корем при деца и юноши. Симптомите могат да бъдат много различни, така че диагнозата не винаги е лесна за поставяне. Тя се основава на три стълба: клиника, сонография и лаборатория. Лапароскопската апендектомия се счита за златен стандарт в терапията на апендицит. Консервативното лечение на неусложнените форми с или дори без антибиотици изглежда алтернатива.

Понастоящем рискът от развитие на остър апендицит в момента е около 7-9% в развитите страни (съотношение мъже и жени: 1,4: 1), докато рискът от апендектомия през целия живот е 23% за жените и 12% за Мъжете са по-високи [1]. Общата честота на апендицит в Европа е около 100/100 000 жители/година с пик на честотата между 10 и 19 години [16]. Перфорираният апендицит се среща в около 20-30% от случаите [1, 16]. Около една трета от индикациите за стационарен прием при деца с болки в корема се правят при съмнение за диагноза или за изключване на апендицит [13]. Въпреки честотата на това заболяване, понастоящем няма международни единни стандарти за диагностика и терапия.

Функция на приложението

Червеният апендикс не е рудимент. Съществува най-малко 80 милиона години и е „изобретен“ поне два пъти в хода на еволюцията: веднъж в австралийските торбести и веднъж в един от общите предци на плъхове, леминги, някои други гризачи, много примати и хора [11].

Апендиксът е част от чревната имунна система. В субмукозата има множество лимфни фоликули, които са максимално развити през второто десетилетие от живота и отново намаляват с възрастта [14]. В допълнение, апендиксът служи като безопасна къща за физиологичната чревна флора при диарийни заболявания, което позволява коменсалните бактерии да бъдат реинокулирани в дебелото черво по време на лечебния процес [3].

Патогенеза

Етиологията на апендицита е многофакторна и не е напълно разбрана. Хиперплазията на лимфните фоликули при инфекциозни заболявания (напр. Тонзилит, гастроентерит, вирусни инфекции) може, наред с други неща. а. причиняват запушване на лумена на апендикса [14, 21]. Освен това се предполага, че запушването или стенозата на лумена на апендикса от чужди тела (фиг. 1), фекални камъни (фиг. 4), паразити (оксиури) и прегъвки или сраствания са причината за апендицит. Последващото задържане на течност с бактериален свръхрастеж и лимфна конгестия води до хиперперфузия на органа (фиг. 5). С нарастващ оток и венозна конгестия, интралуминалното налягане се увеличава и кръвообращението е застрашено. Исхемията води до улцерация и/или некроза; след това гангренозният апендикс може да перфорира [14, 21]. Продължителността на прогресията на заболяването е много варираща (от няколко часа до дни) [2].

Диагноза

Симптомите варират от по-малко симптоматични пациенти до прояви на илеус или сепсис. Класически признаци на апендицит рядко присъстват при малки деца. Решението за амбулаторна или стационарна оценка и терапия често е трудно. Въпреки че все още не е установен обективен алгоритъм, диагностиката на апендицит се основава на комбинация от медицинска история, физикален преглед, сонография и лаборатория, като клиниката и опитът на проверяващия играят решаваща роля.

Анамнеза и преглед

Симптомите обикновено започват с неразположение, загуба на апетит, гадене/повръщане и дифузна коремна болка. Често се наблюдава скитаща болка - започваща епигастрично/перибилибилно с нарастваща локализация в дясната долна част на корема, както и повишена температура и облекчаваща стойка. Дизурични симптоми, диария или запек също могат да се появят.

Пълният, подходящ за деца физически преглед е от съществено значение, също и за диференциална диагноза. Общото състояние на детето с изражение на лицето и поза може да v. а. предоставят важна информация на малките деца. Чувството за потупване и натиск обикновено се проявява в дясната долна част на корема. Трябва да се проверят контралатералната болка при отпускане, локалното или генерализираното напрежение на защитата и псоасният знак. Внезапно безболезнен интервал с последващ перитонит предполага появата на перфорация и може да доведе до неправилна оценка в контекста на клиничния преглед [14, 21].

лаборатория

Рутинната диагностика включва броя на белите кръвни клетки, С-реактивния протеин (CRP) и анализа на урината. Лабораторните тестове обаче са неспецифични. Невидимите стойности на възпалението не изключват апендицит. Неутрофилията също може да е показателна за нормалните левкоцити. Повторното определяне на стойностите на възпалението най-малко шест, по-добре дванадесет часа след първоначалното измерване може да подобри диагностичната точност.

Резултати от апендицит

При децата резултатът на Alvarado и резултатът за педиатричен апендицит (PAS) придобиват все по-голямо значение (Таблица 1) [14]. Въпреки че единственото приложение на резултатите не позволява надеждна диагноза, комбинацията им със сонография може значително да подобри точността [6].

Сонография и ЯМР

Ако има клинична подозрение за апендицит, абдоминалната сонография е стандартната образна техника. С опитни изпитатели той постига чувствителност от над 90% и специфичност от около 95% [6]. Предимствата са наличност, неинвазивност и ниска цена. В допълнение, повторната сонография увеличава диагностичната надеждност. Качеството на ехографските находки обаче зависи от проверяващия и способността да се прецени дали е възможно затлъстяване или метеоризъм Т. ограничена. Някои важни сонографски параметри са показани в таблица 2 (фиг. 2 - 5) [6, 17]. Постановка на апендицит, описана в литературата, съчетава състоянието на перфузия на апендикса със структурата на стената и по този начин представлява препоръка за терапия (Таблица 3) [15].

В изключителни случаи може да се посочи изображение на напречно сечение. Ядрено-магнитен резонанс е предпочитан за деца. Това обаче обикновено изисква седация или обща анестезия за малки деца. По-специално при перипубертални пациенти ЯМР може да бъде полезен при установяването или изключването на диференциални диагнози.

терапия

Ако има съмнение за апендицит при дете, лечението трябва да бъде стационарно. Въпреки че апендектомията остава стандартната терапия за остър апендицит, в момента има индикации за промяна на парадигмата. Нехирургичното лечение на апендицит все повече се изследва в проучвания по целия свят.

Консервативна терапия

Първоначалната консервативна терапия е оправдана, ако диагнозата е неясна и трябва, ако е възможно, да се извършва в (детска) хирургична клиника или в тясно сътрудничество с (детски) хирург. Тази процедура включва парентерално заместване на течности, въздържане от храна, почивка в леглото и слабителни мерки. Адекватната аналгезия е задължителна и няма отрицателно въздействие върху диагнозата [7, 10]. Активно проследяване с тесни клинични преоценки (първоначално на всеки 4 - 6 часа) е абсолютно необходимо. В допълнение, повторението на сонографията и/или определянето на параметрите на възпалението може да донесе нови аспекти и да подкрепи решението между по-нататъшната консервативна терапия или операция. Този подход евентуално позволява спонтанно разрешаване на неусложнен апендицит и намалява броя на погрешните диагнози, без да увеличава честотата на перфорация или усложнения [2, 21].

Антибиотично лечение

Настоящият мета-анализ показва успеваемост от над 90% при антибиотична терапия при деца с неусложнен апендицит, като най-честата причина за неуспеха на терапията е наличието на апендиколит [8]. В шведско рандомизирано пилотно проучване 62% от пациентите с неусложнен апендицит са били успешно лекувани с антибиотици (48 часа меропенем и метронидазол IV + 8 дни ципрофлоксацин и метронидазол перорално) [19]. В момента се провеждат няколко многоцентрови рандомизирани проучвания по въпроса [9]. Резултатите все още се очакват.

Специална форма на установеното консервативно лечение на апендицит е перитифлитният абсцес при стабилни пациенти.Алтернатива на операцията може да се извършва стационарна терапия с IV антибиоза и при необходимост интервенционен дренаж под строг клиничен контрол, докато абсцесът регресира. Тук рутинно ендектомия на лоб не се препоръчва [13, 18].

Защо да се лекува консервативно?

Един аргумент в полза на консервативната терапия при неусложнен апендицит - в допълнение към избягването на възможни усложнения на хирургичната процедура и анестезия - е запазването на органите. Защото, както вече беше споменато, апендиксът е лимфен орган и резервоар за микробиома. Говорете против консервативната терапия u. а. възможни рецидиви. Когато се използват широкоспектърни антибиотици, развитието на резистентност не трябва да се подценява.

Оперативна терапия

Въпреки че лапароскопската апендектомия предлага предимства като златен стандарт, отворената апендектомия също е утвърден, в крайна сметка еквивалентен метод на лечение. При минимално инвазивната детска хирургия лапароскопската апендектомия е най-често извършваната интервенция в детска възраст (фиг. 6). Предимства пред отворената хирургия са по-ниските следоперативни болки, по-краткото време на хоспитализация, намалените нива на раневите инфекции, по-добрите козметични резултати и възможността за диагностика [5]. Лапароскопското изследване може да позволи да се идентифицират допълнителни патологии.

Честотата на остри усложнения (интра- и следоперативна) на хирургичното лечение е около 2 - 5% и включва а. Нарушения на зарастване на рани/инфекция на рани (приблизително 3% с неусложнен апендицит и до 40% с перфорации), интраабдоминални абсцеси и пънна недостатъчност. Интраабдоминалните абсцеси могат да бъдат лекувани предимно с IV антибиоза, но ако се влошат, се изисква намеса с напояване и дренаж [21]. Дългосрочните усложнения са илеус, сраствания и инцизионни хернии [12, 20].

В крайна сметка, въпреки високите нива на перфорация при малки деца, прогнозата за апендицит е много добра. Смъртността при децата е 0,1 - 1% [14].

  • Апендицитът е най-честата причина за острия корем - но не и единствената!
  • При децата честотата на перфорация е обратно пропорционална на възрастта на пациента; Малките деца се разболяват по-рядко, но ходът е по-нетипичен и по-интензивен.
  • Червеният апендикс не е рудимент; той принадлежи към имунната система на червата и функционира като резервоар за чревната флора при гастроентерит.
  • Сонографията е избраният метод за изобразяване; Изобразяването с напречно сечение (MRT/CT) се изисква само в изключителни случаи.
  • Клиничният преглед е определящ за установяване на показанието - лабораторията и сонографията трябва да се разглеждат като поддържащи.
  • По време на фазата на оценка трябва да се провежда и умерена терапия на болката.
  • Участието на детски хирург се препоръчва за „активно наблюдение“ и в случай на консервативна терапия.
  • Лапароскопската апендектомия е златният стандарт за хирургично лечение на остър апендицит при деца.

Снимките са предоставени от любезното съдействие на Dr. M. Ebert, Детска рентгенология, болница Barmherzige Brüder, Регенсбург

Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2018; 40 (17) страници 42-48