Остеопорозата не щади мъжете
Йохан Д. Рингс, Леверкузен, Херберт Фабер, Леверкузен и Парвис Фарахманд, Гисен
По-голямата част от лекарите в Германия все още смятат остеопорозата за типично женско заболяване. В световен мащаб обаче мъжката остеопороза е призната за все по-значим здравословен проблем. За Германия епидемиологичните проучвания показват, че около 20% от 7,5 милиона случая на остеопороза сред населението засягат мъже на възраст над 50 години. От тези заподозрени 1,3 милиона мъже обаче голяма част остават недиагностицирани и нелекувани. За много резидентни лекари случаят на мъжка остеопороза в собствената им практика остава нещо необичайно. Тази диагноза се разглежда твърде рядко и в малкото диагностицирани случаи причинно-следственото изясняване обикновено остава непълно, така че лечението не рядко е непоследователно или дори неправилно.
Лекарствена терапия 2017; 35: 169-72.
Разпространение на остеопороза при мъжете
Световната здравна организация (СЗО) отчита остеопорозата (Фиг. 1) към десетте най-важни хронични заболявания на човечеството. Още през 1996 г. „Европейското проучване на вертебралната остеопороза“ показа, че що се отнася до честотата на вертебралните фрактури, мъжете едва ли отстъпват на жените в постменопауза с преобладаване 12% [9]. Най-малко 30% от типичните проксимални фрактури на бедрената кост в напреднала възраст засягат мъжете [5], въпреки че този по-нисък процент се дължи в значителна степен на по-ниската продължителност на живота на мъжете.
Фиг. 1. 68-годишен мъж: Типичен хабитус при явна вторична остеопороза поради продължително нелекуван хипогонадизъм Снимка: проф. Д-р мед. Йохан Д. Рингс Снимка: проф. Д-р мед. Йохан Д. Пръстени]
Първата голяма екстраполация въз основа на здравноосигурителни данни за разпространението на остеопорозата в Германия установи дял от 20% мъже сред хората на възраст над 50 години [7]. Проучването BEST (Bone Evaluation Study), проучване с подобен дизайн от 2006 до 2009 г., дава подобни данни с преобладаване на мъжка остеопороза от 6% във възрастовата група ≥ 50 години и 15% при пациенти ≥ 75 години [ 6].
Патогенеза
Остеопорозата се определя като повишен риск от фрактури, т.е.появата на костни фрактури с малка или неадекватна травма в резултат на намалена здравина на костите поради загуба на маса и/или качество.
И за двата пола тази загуба на вещество и евентуално и вътрешна архитектура може да се прояви по различен начин рано или късно, най-вече поради многофакторни фактори [15]. Решаващите критерии за дефицита по време на диагнозата са т. Нар. Пикова костна маса, постигната през третото десетилетие от живота и динамиката на процентите на загубите след това. И двата компонента се влияят от генетично-фамилни фактори. В допълнение, те се влияят отрицателно от голям брой възможни рискови фактори за начина на живот (включително упражнения, диета, луксозни храни) или заболявания и лекарства с отрицателно въздействие върху метаболизма на калциево-фосфатните или костните процеси на ремоделиране. Като трети компонент има аспекти на стареенето, като загуба на полови хормони, загуба на мускули, риск от падане, но също така и намаляване на ентералната абсорбция на калций и способността за кожен синтез на витамин D [1, 14].
диагноза
Основни симптоми/индикации за възможно наличие на остеопороза са най-често неясни оплаквания от гърба, намаляване на размера, прегърбване, подозирано намаляване на калциевата сол в рентгеновите лъчи или чести фрактури без адекватна травма.
В маса 1 изброени са най-важните стъпки в диагностиката на остеопороза при мъжете.
Раздел 1. Диагностични стъпки при съмнение за остеопороза при мъжете
Ако има подозрение, диагнозата се поставя, както при жените, чрез анамнеза и физически преглед, остеоденситометрия с двойна рентгенова абсорбциометрия (DXA) технология и евентуално рентгенови лъчи на гръбначния стълб. Сравнително малък избор на лабораторни параметри от кръвта и урината се използва за изключване на нарушения в метаболизма на калций (Са) -фосфат (Р) и, ако е необходимо, за разкриване на основните причини за вторична остеопороза [14, 15]. И при мъжете параметрите на метаболизма на Са-Р трябва да бъдат в нормални граници. Значителните отклонения говорят срещу съществуването на „проста остеопороза“. Например, хиперкалциемия, хипофосфатемия и повишени или намалени нива на алкална фосфатаза (AP) трябва да бъдат допълнително етиологично определени. Мъжете трябва да се търсят за вторична остеопороза по-внимателно от жените.
Когато приемате анамнезата, особено важно е да попитате внимателно за рисковите фактори, предишни заболявания и лекарства [13]. При мъжката остеопороза делът на вторичната остеопороза се оценява на около 50% [14, 15], а в настоящия преглед на 30 до 60% [8]. По-скорошен собствен анализ на 1056 мъже в нашия център с намалена костна плътност по време на първото остеологично представяне дори показа дял от 70% с поне един рисков фактор по отношение на вторичната остеопороза. Пациентите с фрактури имат средно повече рискови фактори, отколкото пациенти без остеопоротични фрактури [3]. Забележително е и в нашето проучване, че повече от 50% от пациентите с фрактури са били под 60 години. При внимателна диагноза около 50% от вторичните остеопорози могат да бъдат класифицирани като полиетиологични, т.е. установени са два или повече релевантни рискови фактора [1, 13].
Важна цел е да се диагностицира остеопорозата възможно най-рано - преди първата фрактура и болка. Тъй като цялостният скрининг чрез измерване на костната плътност не е нито разумен, нито практически осъществим, това може да бъде постигнато само чрез систематично регистриране на рисковите фактори за остеопороза, най-добре с помощта на структуриран въпросник. Тестът за риск за остеопороза ORT-27, разработен от нас, включва 27 въпроса специално за остеопороза при мъжете [3, 17].
Терапевтични възможности
В случай на стари одобрения за лекарства за остеопороза, не са правени ограничения по пол, така че в Германия вещества като калций, витамин D, алфакалцидол, флуорид и калцитонин също обикновено се използват при мъже с остеопороза. С всички неотдавнашни одобрения, които трябваше да отговарят на изискванията на доказана медицина, решаващите проучвания бяха проведени при жени в постменопауза, така че съответните терапии първоначално бяха одобрени само за това показание. Въпреки че одобрението за алфакалцидол, „пролекарството“ на D-хормона калцитриол, не беше ограничено до жени, за първи път публикувахме положителни данни при пациенти от мъжки пол въз основа на резултатите от двугодишно проучване върху 214 мъже (алфакалцидол при мъже, проучване на AIM) [12 ].
Някои мъжки подгрупи могат да бъдат анализирани от проучвания за лечение на остеопороза, индуцирана от глюкокортикоиди. Тези резултати показват, че например бисфосфонатите алендронова киселина и ризедронова киселина могат да постигнат подобни терапевтични ефекти при мъжете, както при жените. След това със закъснение от няколко години бяха представени чисти „проучвания за мъже“ за всички важни терапевтични агенти.
От веществата, класифицирани А в насоките за постменопаузална остеопороза, алендронова киселина, ризедронова киселина, терипаратид и накрая золедронова киселина също са одобрени последователно за мъже. За ибандроновата киселина няма достатъчно терапевтични данни, събрани при мъже за одобрение [14].
Таблица 2 обобщава най-важните аспекти на терапията при мъжете. Както при постменопаузалната остеопороза, терапевтичната стратегия за мъже първоначално включва основна терапия (индивидуални съвети за рискови фактори за упражнения, диета, заместване на калций/витамин D, намаляване на луксозните стоки), болкотерапия и специфични лекарствени терапии за намаляване на разграждането на костите и по този начин повишено разрушаване или стимулиране на костния растеж (раздел. 2). При някои вторични форми на остеопороза, свързани с патогенезата терапии също могат да се използват за засилване на заболяването (напр. Андрогени при хипогонадизъм). Решението за андрогенна терапия трябва да се основава не само на лабораторни параметри, но и на клинични симптоми и желания на пациента. Съответните пациенти също трябва да получат урологични/андрологични грижи.
Раздел 2. Градивни елементи за индивидуална концепция за терапия за мъже с остеопороза
1. Причинна терапия
При вторична остеопороза (напр. Андрогенна терапия, спиране на кортизоновата терапия?, Операция за първичен хиперпаратиреоидизъм)
2. Основна терапия
Съвети за хранене, упражнения, намаляване на рисковия фактор, добавки с калций/витамин D
3. Управление на болката
Физикална терапия, периферни или централни аналгетици
4. Анаболна терапия
5. Антирезорбтивна терапия
Алфакалцидол, алендронова киселина, ризедронова киселина, золедронова киселина, денозумаб
6. Комбинации
Anabol + антирезорбтивна (паралелна, циклична с прекъсвания)
Бисфосфонати
Междувременно бисфосфонатите са най-често предписваните в световен мащаб за мъже с остеопороза, особено орални, седмични терапии с алендронова киселина и ризедронова киселина, както и интравенозно (IV) приложение на 5 mg золедронова киселина веднъж годишно. Ефективността е особено добре документирана при мъжете. Последното се препоръчва особено в случай на лошо спазване на пероралната терапия или в случай на непоносимост към перорални бисфосфонати от страна на стомашно-чревния тракт.
Денозумаб
Денозумаб, първото моноклонално антитяло в терапия на остеопороза с още по-силен антирезорбтивен ефект, също е одобрен предимно за мъже с висок риск от остеопороза при хормонално-аблативна терапия за рак на простатата [16]. Разширено одобрение за денозумаб за всички форми на мъжка остеопороза беше възможно поради ясно положителните данни от проучването ADAMO [10].
Терипаратид
Остеоанаболичният терипаратид също трябва да се използва само при мъже с тежка остеопороза с фрактури на гръбначния стълб или когато предишни лечения са били неуспешни.
Стронций ранелат
Досега резервният препарат стронциев ранелат е друга възможност за индивидуално приспособена терапия на остеопороза поради неговия специален механизъм на действие. Особено след прекратяване на лечението с бисфосфонати, което беше ограничено до три до пет години, това вещество беше алтернатива, ако рискът от фрактури продължаваше да съществува. Проучването CASIMO показа за първи път, че ефектите върху стойностите на плътността на кипене в лумбалната част на гръбначния стълб и проксималната бедрена кост съответстват на тези при постменопаузалната остеопороза [11]. След допълнително потвърждение от друго проучване, стронциевият ранелат е одобрен за мъже с повишен риск от фрактури. Според EMA през 2013 г. обаче мъжете с клинично значими сърдечно-съдови рискове трябва да бъдат изключени. През март 2017 г. производителят Servier обяви, че компанията ще спре продажбата на стронциев ранелат в световен мащаб от август 2017 г. [18].
Заключение
- Понастоящем мъжката остеопороза обхваща около 20% от общата ни популация пациенти с остеопороза в болници и извънболнични пациенти. Диагнозата изисква повишено внимание, тъй като около 50% от случаите на вторична остеопороза имат често много широк полиетиологичен рисков профил.
- В допълнение към основната терапия с калций/витамин D, двата орални бисфосфонати алендронова киселина и ризедронова киселина (оригинални и многократни генерични лекарства) са одобрени за мъже.
- Като допълнителни антирезорбтивни вещества, които трябва да се използват парентерално, подкожно може да се предписва интравенозно, веднъж годишно лечение с бисфосфонати със золедронова киселина и особено денозумаб 60 mg на всеки шест месеца.
- Като чисто остеоанаболична терапия, 1-34 паратиреоидният хормон пептид терипаратид е одобрен за лечение на случаи на мъжка остеопороза.
- След много години дискриминация срещу мъжете, в допълнение към основната терапия и терапията за болка вече се предлагат широка гама от високоефективни специфични вещества, които се намесват в ремоделирането на костите [2].
Професор доктор. Йохан Дидерих Пръстени е директор на Западногерманския център по остеопороза (WOZ) и ръководи амбулаторното отделение по остеопороза. Той е специалист по вътрешни болести, гериатрия, ревматология и физикална терапия. В продължение на много години неговият научен и медицински фокус е върху метаболитните и ендокринологичните скелетни заболявания. Той е публикувал повече от 800 публикации, книги и глави по тази тема.
Изявление за конфликт на интереси
JDR твърди, че е получавал научни консултантски такси от Amgen USA и LEO Pharma, Дания.
HF заявява, че няма конфликт на интереси.
PF твърди, че е получавал такси от Лили и Амджен за говорещи ангажименти.
литература
1. Ebeling PR. Остеопороза при мъжете. N Engl J Med 2008; 358: 1474-82.
2. Fahramand P, Spiegel R, Rings JD. Мъжка остеопороза. Z Rheumatol 2016; 75: 459-65.
3. Farahmand P, Hermes S, звъни JD. Профил на рисковия фактор при мъже с остеопороза: анализ на 1056 собствени случая. Остеология 2008; 17: A31.
4. Fink HA, Ewing SK, Ensrud KB, Barrett-Connor E, et al. Асоциация на дефицита на тестостерон и естрадиол с остеопороза и бърза загуба на костна маса при възрастни мъже. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3908-15.
5. Gullberg B, Johnell O, Kanis JA. Прожекции в целия свят за фрактура на тазобедрената става. Osteoporos Int 1997; 7: 407-13.
6. Hadji P, Klein S, Gothe H, Häussler B, et al. Епидемиологията на остеопорозата - Проучване за оценка на костите (BEST): анализ на рутинни данни за здравно осигуряване. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 52–7.
7. Häussler B, Gothe H, Göl D, Glaeske G, et al. Епидемиология, лечение и разходи за остеопороза в Германия - проучването BoneEVA. Osteoporos Int 2007; 18: 77-84.
8. Hudec SM, Camacho PM. Вторични причини за остеопороза. Endocr Pract 2013; 19: 120-8.
9. O’Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, et al. Разпространението на вертебралната деформация при европейските мъже и жени: Европейското проучване за вертебрална остеопороза. J Bone Miner Res 1996; 11: 1010-8.
10. Orwoll E, Teglbjærg CS, Langdahl BL, Chapurlat R, et al. Рандомизирано, плацебо-контролирано проучване на ефектите на денозумаб за лечение на мъже с ниска костна минерална плътност. J Clin Endocrin Metab 2012; 97: 3161-9.
11. Rings JD, Dorst A, Farahmand P. Ефикасност на стронциев ранелат върху костната минерална плътност при мъже с остеопороза. Изследване на лекарствата 2010; 60: 267-72.
12. Rings JD, Farahmand P, Schacht E. Алфакалцидол при мъже с остеопороза: проспективно наблюдателно проучване върху 214 пациенти. Rheumatol Int 2013; 33: 637-43.
13. Пръстени JD. Остеопороза при мъжете. В: Hosking DJ, Rings JD (Ed.). Лечение на метаболитно костно заболяване. Стратегия за управление и лекарствена терапия. Лондон: Мартин Дуниц, 2000.
14. Пръстени JD. Остеопороза при мъжете. Medicographia 2010; 32: 71-78.
15. Пръстени JD. Лечение на остеопороза при мъжете. J Mens Health Gend 2007; 4: 326-33.
16. Smith MR, Saad F, Egerdie B, Szwedowski M, et al. Ефекти на денозумаб върху минералната плътност на костите при мъже, получаващи андрогенна лишаваща терапия за рак на простатата. J Urol 2009; 182: 2670-5.
Професор доктор. мед. Йохан Д. Пръстени, Директор на Западногерманския център за остеопороза (WOZ) в Медицинска клиника 4, клиника Леверкузен, Академична болница за обучение към Университета в Кьолн, Am Gesundheitspark 11, 51375 Леверкузен, имейл: [email protected] Д-р Хърбърт Фабер, Медицинска клиника 4, клиника в Леверкузен, Академична болница за обучение към Университета в Кьолн, Am Gesundheitspark 11, 51375 Леверкузен Д-р Парвис Фарахманд, Медицинска клиника II, Нефрология и бъбречна трансплантация, Университетска болница Giessen и Marburg GmbH, местоположение в Giessen, Klinikstrasse 33, 35392 Giessen
Мъжете не са пощадени от остеопороза
По-голямата част от лекарите в Германия все още погрешно оценяват остеопорозата като типично женско заболяване. Въпреки това, остеопорозата при мъжете в световен мащаб е класифицирана като нарастващ здравословен проблем, а за Германия епидемиологичните проучвания показват, че около 20% от 7,5 милиона случая на остеопороза сред хора на възраст над петдесет засягат мъжете. От тези 1,3 милиона мъже обаче голяма част от тях не са диагностицирани и не се лекуват. За много практикуващи мъжки случай на остеопороза остава необичаен. Диагнозата остеопороза рядко се разглежда. В малкото диагностицирани случаи причинно-следственото изясняване често остава непълно и лечението често е непоследователно.
Ключови думи: остеопороза, мъже, практическо управление, терапевтични възможности