Остеоартрит Какво ново

Арнолд, Инго

ново

Патогенезата на остеоартрита се задейства от механични и метаболитни фактори. Бъдещите терапии трябва да вземат предвид ранните промени в тъканната архитектура - също извън остеоартрита.

Артрозата (остеоартрит/ОА) се характеризира с дегенеративно разрушаване на ставния хрущял с тясно засягане на субхондралната област и увреждане на съседните структури като мускули, капсули и връзки. Според данни от проучването за здравето на възрастните в Германия (DEGS1), остеоартритът някога е бил диагностициран от лекар при 20,3% от хората на възраст между 18 и 79 години. Това съответства на 12,4 милиона засегнати хора (1). И при двата пола значително увеличаване на разпространението на остеоартрит през целия живот корелира с увеличаването на възрастта. Преди 30-годишна възраст честотата е механично компрометирана с (графично) (9). Според измерванията на ЯМР на 9 до 22-годишни елитни баскетболисти изглежда, че ролята на костите, предизвикана от натоварване, е по-малка, отколкото директен морфологичен импулс върху растежната плоча (увеличено разширение на епифизата) (10). След затварянето на епифизната плоча, разпространението на сплескана връзка на главата и шията на коксала не се увеличава повече, въпреки продължаването на спорта (11).

За разлика от ревматоидния артрит, артрозата е предимно коварна и безшумна. А хетерогенността на това „широко разпространено заболяване“ усложнява надеждната диагностична стратегия. Например, хрущялният състав се различава в зависимост от ставата: хондроцитите на талуса имат по-висока скорост на синтез на протеогликан; това на коляното може да бъде инхибирано от петкратна по-ниска концентрация на интерлевкин-1 от тази на горната глезенна става; и бедреният хрущял е много по-чувствителен към катаболна провокация от фибронектинови фрагменти от талуса.

За съжаление, рентгенологичните промени рядко корелират със субективни оплаквания: В проучването Framingham (n = 946) само 15,6% от пациентите с коксалгия показват дегенеративни промени; За разлика от това, 20,7% от пациентите със специфични признаци на остеоартрит са без болка. При чувствителност от 36,7% и специфичност от 90,5%, прогнозната стойност за рентгенологията е само 6,0% (12). Но тогава вече има съответни промени на молекулярно патологично ниво.

Изследванията върху микроскопски непокътнати хрущялни повърхности показват необичайна организация и разположение на хрущялните клетки като израз на молекулярно увреждане (13). Човешките хондроцити показват отклонение от физиологичната пространствена организация дори при фокална дегенерация и все още непокътната среда. След това те се появяват в двойни струни, преди да се развият специфичните за остеоартрита хондроцитни клъстери. В ранната фаза на остеоартрит, степента на структурните увреждания все още се счита за теоретично обратима. Това подчертава необходимостта от по-нататъшно разработване на процедури за изследване за откриване на предклиничен ранен остеоартрит.

Методи с висока разделителна способност като количествено ядрено-магнитен резонанс (MRT) се предлагат в ежедневието за представяне на ставния хрущял. В допълнение към директната оценка на хрущяла, доказателствата и степента на екструзия на менискус и появата на оток на костния мозък (BML) са важни за рисковия профил на дегенеративни промени (14).

Изследване с ЯМР, проведено в продължение на 2 години, също подчертава значението на мускулната консистенция. Съгласно това съществува тясна връзка между прогресирането на загубата на хрущял в колянната става и увеличаването на съдържанието на мазнини в мускула vastus medialis: с всеки допълнителен процент мазнини обемът на хрущяла намалява с 0,07–0,22%. В допълнение, BML резултатът се увеличи (15).

От няколко години насам техниката dGEMRIC (базирана на градиентно ехо T1-забавено ядрено-магнитен резонанс на хрущяла с гадолиний), за да се направят изявления относно съдържанието на гликозаминогликан в хрущяла. Картирането на мулти-ехо и спин-ехо T2 се използва за оценка на съдържанието на вода и микроструктурата на колагена в хрущяла (високи стойности на T2 = структурно увреждане на хрущяла). По-ранни изследвания с ЯМР върху колянни стави показват връзка между картографирането на dGEMRIC или T2 и ранните промени в хрущяла при остеоартрит (16). Хистологичните проучвания обаче показват, че количественият ЯМР може да оцени промените в дебелината и обема на хрущяла, както и съдържанието на вода и протеогликан, но е несигурен в точната дискриминация между по-малко и по-силно променените от остеоартрит биопсии (17). Комбинация от SPECT-CT и ЯМР сливане дава по-конкретна информация за хондралните и субхондралните промени.

Изключителната макроскопска оценка на консистенцията на хрущяла в обхвата на артроскопията показва висока вариабилност в зависимост от проверяващия и не е много подходяща за много ранни промени (стадий I/II според ICRS).

По отношение на лабораторната диагностика досега са открити 26 биохимични маркера за остеоартрит, повечето от които са свързани с метаболизма на колаген тип 1 и/или тип 2 (особено последователното разграждане на колаген тип 2). CTX-II, HELIX-11, C2C, Coll2-1, Coll2-1 NO (2), TIINE са известни като детектори за разграждане на колаген тип 2. Понастоящем специфичността и чувствителността на тези биомаркери не са достатъчни за надеждна диагностика (ранен) остеоартрит (18).

„Хиалинният хрущял не зараства“, това изявление, направено от шотландския анатом Уилям Хънтър през 1760 г., не се е променило до днес. При остеоартрит, работата е нарушена на различни нива. Тъй като артритната става има по-голямо триене, тя се нуждае от повече сила, за да я преодолее. Мускулната атрофия (намалена мускулна интензивност и променен модел на активиране в ЕМГ) също намалява производителността. Артротичната болка също води до намаляване на силата чрез механизма на действие на артрогенното мускулно инхибиране (19).

Физическата активност чрез тренировки за сила, издръжливост и гъвкавост допринася значително за подобряване на функционалността - като силовите тренировки имат най-голям ефект. Мета-анализите с повече от 8 000 пациенти и 60 рандомизирани проучвания не оставят място за съмнение в това отношение (20). Непрекъснатото упражнение също облекчава симптомите на остеоартрит при пациенти на възраст над 70 години (21). На молекулярно ниво физическото обучение води до увеличаване на съдържанието на протеогликани в структурата на колагеновите влакна на хрущяла и по този начин подобрява качеството на усвояване.

Важността на физическата подготовка за по-възрастни пациенти с остеоартрит става ясно от проучването EPOSA с 2942 участници на възраст 65–85 години: Тя показва връзката между засягането на артритни стави (особено в областта на долния крайник) и състоянието на слабост ( несигурност) по отношение на честотата на паданията, дефицита на проприоцепция и физическата работоспособност (22).

Влиянието на хранителните добавки като колагеновите хидролизати остава противоречиво; Освен това тяхната партидна зависимост хетерогенност затруднява сравнението. От друга страна, витамин К-зависими протеини като инхибиращия минерализацията Matrix-Gla-Protein (MGP) се срещат в костите и хрущялите. Ниските нива на витамин К изглежда са свързани с по-висока честота на остеоартрит, а не с дефицит на 25-хидрокси-Vit-D (23). При мета-анализи не може да бъде потвърдена ясна връзка между ниските серумни нива на Vit-D и повишената честота на остеоартрит на колянните или тазобедрените стави. Обаче рискът от прогресия изглежда се увеличава по отношение на преобладаващото стеснение на ставното пространство в колянната става (24).

Дискусията за степента, в която дневният прием на глюкозамин сулфат (1500 mg/матрица) и/или хондроитин сулфат (800 mg/матрица) предизвиква структурно-модифициращи ефекти остава противоречива, ако за оценката се използват само рентгенологични параметри (ширина на ставната междина). По принцип глюкозамини трябва да се използват само в специфична сулфатирана и кристална форма, а не като хидролизат. Вече са налични и поне qMRI анализи, според които комбинираната терапия забавя загубата на хрущял в централното медиално плато на колянната става след 24 месеца (p = 0,007) (25).

Взаимодействието между хрущяла и съседния субхондрален регион представлява голям интерес за изследвания („кръстосани разговори“) и предлага лечебни изходни точки. Субхондралната костна плоча образува остеохондрална единица с субартикуларната ренцозна кост, но и двете не реагират синхронно на дегенеративни промени; приматът на хрущялния/субхондралния граничен слой остава необясним за ролята на износване (26). Промените в ранното гърло в този регион са свързани с повишено ремоделиране и загуба на кост и правят лекарствата за терапия на остеопороза (бисфосфонати, стронциев ранелат, денузомаб) интересни за лечението на остеоартрит.

Активирането на вторичните центрове за осификация (например поради субхондрални микрофрактури) води до костна резорбция от остеокласти, последвано от костно образуване от остеобласти. По време на тази ремоделираща последователност скоростта на костен обмен се увеличи три до пет пъти (27). Микропукнатините също така дискриминират молекулярния остеохондрален обмен и позволяват увеличаване на васкуларизацията чрез ангиогенеза (28). Нарушена е и късната фаза на минерализация, субхондралните и трабекуларните области губят сила. В наивната става минерализираният хрущял е по-плътен от субхондралната кост, но значително по-тесен от хиалиновия хрущялен слой (съотношение 10: 1) (29).

В по-късната фаза се наблюдава регресия до нивото на енхондралната осификация, също предизвикана от хипертрофични хондроцити, които се трансдиференцират в остеобласти. Костният обмен е намален, субхондралната костна плоча хипертрофира и субхондралната склероза, типична за остеоартрит, се развива при проекционна радиология. Парадоксът на увеличаването на субхондралната костна плътност с едновременно намалена костна минерализация и намалена скованост се обяснява с фенотипично променени остеобласти. Те отделят хомотример тип 1 α1 вместо нормалния хетеротример α1/α2 с намален афинитет към калций.

Установено е, че стронциевият ранелат като остеоанаболен агент (повишен синтез на колаген и репликация на преостеобласти) е средство, модифициращо заболяването в контекста на остеоартрит на гона (степен 2-3 Kellgren/Lawrence). Във фаза III проучване SEKOIA, намаляването на височината на ставната междина (загуба на хрущялен обем, CVL) в медиалния отдел (констатации на qMRI) беше значително спряно в рамките на 12–36 месеца. Най-добри резултати са постигнати с дневна доза от 2 g (30). Проучване със золендронова киселина, от друга страна, не е оказало положително влияние върху обема на хрущяла - въпреки че BML резултатът се е подобрил значително след 12 месеца (31).

Мета-анализ на американска мрежа определи кои лекарства са най-ефективни за лечение на остеоартрит на коляното (32). Според това вътреставните вещества превъзхождат пероралните нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Ставното приложение на хиалуронова киселина има по-дълготраен ефект върху гонартрозата, отколкото този на кортикоидите. Поради относително бързото разграждане на хиалуроновата киселина в ставата, този ефект не може да се отдаде само на веществото. Очевидно приемът им стимулира производството на ендогенна хиалуронова киселина. Въпреки това, ефектът от това „добавяне на виско“ не трябва да се надценява. Коефициентът на триене на здравия хрущял не се различава съществено от този на увредените стави.

В хода на дегенерацията съдържанието на лубрицин също намалява много повече от това на хиалуроновата киселина. Като компенсация фосфолипидите се увеличават (процес на възстановяване). Синергизмът на тези три строителни материала очевидно влияе най-много върху смазването на фугата (33). Лубрицинът също така предотвратява ранното разрушаване на повърхностната зона в областта на субхондралния граничен слой, чието значение е от съществено значение за разпределението на натиска върху хрущяла и ставите. Лубрицин/протеогликан 4 се свързва с тол-подобни рецептори и по този начин влияе върху важен възпалителен и хондрокатаболичен сигнален път, който е независим от хиалуроновата киселина (34). Активната съставка се счита за обещаващ кандидат за терапия на вътреставно остеоартрит (35).

Допълнителни подходи са:

  • Инхибиране на интерлевкин-1β (малък до никакъв клиничен ефект),
  • Стимулиране на костен морфогенен протеин 7 (фаза 1),
  • Блокиране на брадикинин В2 рецептор,
  • Растежен фактор FGF-18 (Sprifermin),
  • Инхибитори на тирозин киназа,
  • Антиоксиданти (тофацитиниб),
  • вътреставно и вътрекостно приложение на богата на тромбоцити плазма (PRP) (36, 37),
  • Молекулярни терапии, базирани на носител,
  • Моноклонално антитяло Syndecan-4 (38),
  • IGF-1 трансфер на ген (39),
  • Транскрипционен фактор Sox-9,
  • Терапия със стволови клетки (40).

Всяка втора жена и всеки трети мъж на възраст между 70 и 79 години страда от остеоартрит. Поради нарастващия брой заболявания местните ортопеди и травматолози имат огромен мандат за снабдяване, който ще продължи да расте в бъдеще.

Консервативни методи на лечение може да облекчи болката успешно и с нисък риск, да подобри мобилността и качеството на живот и да забави прогресирането на болестите. Следователно на тези процедури трябва да се даде по-висок приоритет.

Дълго време се разглеждаше механично износване
Причината се предполага. Настоящите изследвания обаче показват, че молекулярните неизправности в хондроцитите са отговорни за разграждането на хрущялната субстанция в ставите.

Не е ясно дали хондроцитите са хомогенна популация или диференцирани подтипове. Известно е, че транскрипционните фактори - като влияят на генната активност - регулират развитието на тези клетки до дегенеративни етапи.

За успеха на терапията Постоянният обмен с пациента за неговите нужди и житейска ситуация е от решаващо значение, тъй като нито лабораторните резултати, нито рентгеновите лъчи дават ясна индикация за специална форма на лечение.

Рентгеново обезопасено Симптоматичният остеоартрит при възрастовата група пациенти на 55 и повече години е 4% от тазобедрените стави и 7% от коленните стави. Честотата е повишена при жени, по-възрастни и с наднормено тегло.

Артроскопия: Изключително макроскопската оценка на консистенцията на хрущяла показва висока степен на вариабилност в зависимост от проверяващия и не е много подходяща за много ранни промени.

Болнична статистика: През 2010 г. са били хоспитализирани 420 000 пациенти с основна диагноза остеоартрит; това е с 25% повече от 10 години по-рано.

Ранно пенсиониране: В Германия 30% от ранното пенсиониране годишно може да се отдаде индиректно на заболяване от остеоартрит.

Изследванията на артрозата са концентрирани относно разработването на подобрени материали за ендопротези за удължаване на живота на изкуствените стави, както и развитието на заместването на хрущяла чрез "тъканно инженерство".

Изследователски концепции, базирани на клетъчна биология, които целят разбиране на молекулярните механизми за развитие на остеоартрит, се провеждат само от няколко работни групи.

Д-р мед. Инго Арнолд
Началник на отделението по ортопедия и оперативна ревматология в Червения кръст
Бременска болница