Основна гръдна хирургия и рационално предоперативно недохранване, диагностика и управление
обобщение
Недохранването увеличава следоперативните усложнения след тежки операции, особено дихателни и инфекциозни. Торакалната хирургия често се извършва при пациенти с кахектични заболявания (рак, ХОББ, муковисцидоза), които увеличават риска от недохранване. Основните прогностични фактори са предоперативната хипоалбуминемия и ИТМ l 20. Вредните ефекти от недохранването могат да бъдат коригирани чрез предоперативна хранителна подкрепа от 7-15 дни (перорални добавки, ентерално хранене), която подобрява силата на дихателните мускули, възстановява имунитета и намалява усложненията. Ето защо е важно да се диагностицира недохранването преди елективна операция. При спешна хирургия оценката за прием улеснява въвеждането на ранно следоперативно изкуствено хранене.
Въведение
От 80-те години на миналия век е признато, че недохранването значително увеличава следоперативните усложнения, продължителността на престоя, смъртността и болничните разходи. 1 Недохранването причинява повишени инфекции, забавено заздравяване на рани, разхлабени конци и затруднено отбиване от вентилацията и дори смърт. 2,3 Хранителният статус е независима прогностична променлива след големи неторакални 4-7 и гръдни операции. 2,3,8-12
Торакалната хирургия може да бъде групирана в четири класа:
1. Резекция при рак на белия дроб.
2. Операция за чистота при емпиеми и други интраторакални инфекции.
3. Намаляване на белите дробове при тежка хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).
4. Трансплантация при пациенти с краен стадий на дихателна недостатъчност.
Тази операция е обременена с последваща заболеваемост и смъртност. Предоперативната белодробна функция и степента на резекция остават най-важните прогностични фактори, с изключение на трансплантацията. Други елементи като възраст, мъжки пол, сърдечни и белодробни съпътстващи заболявания, наличие на диабет, както и хранителен статус играят важна роля. 3,13 Важно е да се идентифицира и сведе до минимум рискът от недохранване, който е обратим, особено след като патологиите като ХОББ, муковисцидоза и рак са свързани сами с риск от недохранване. Освен това хоспитализацията насърчава недохранването, както показва скорошно европейско проучване. 14.
При торакалната хирургия предшестващото недохранване има последици върху дихателната функция, тъй като разяжда чистата маса, следователно диафрагмата. Максималната сила на издишване е нарушена при недохранения пациент, което затруднява вентилационното отбиване и способността за отхрачване. 15 При 52 пациенти, подложени на онкологична белодробна резекция, недохранването значително повишава смъртността и вероятността от механична ревентилация. 3 В интензивното лечение наблюдаваните усложнения са главно бронхопневмония, трудно отбиване от вентилацията и увеличаване на ранната смъртност.
Целта на тази статия е да илюстрира значението на хранителния скрининг преди голяма гръдна хирургия и да опише инструментите за диагностика и лечение, с цел засилване на сътрудничеството между препоръчващите лекари и болничния екип за подобряване на грижите за пациентите. Станете пациенти.
Какво е недохранване ?
Най-простото определение за недохранване е неволна загуба на тегло с повече от 10% от телесното тегло преди заболяването за три месеца. Недохранването не е пряко свързано с телесното тегло, но описва състояние на глобален или селективен хранителен дефицит: съществува при пациенти с кахектична болест, но също и при пациенти със затлъстяване, които са атакувани. Може да изглежда парадоксално, че субектът със затлъстяване е недохранван, но тази популация често има недостатъчен прием на протеини и микроелементи и подутият външен вид забавя въвеждането на хранителна подкрепа.
Няколко белодробни заболявания са кахектични. Пациентите с ХОББ често са недохранени. 16 Прогресивната загуба на тегло е резултат от увеличаване на специфичния разход на енергия в покой (DER), свързан с интензивната работа на дихателните мускули и намаляване на приема на храна при пациенти с хронична хипоксемия. 17 В онкологията DER обикновено се увеличава и раковите заболявания често се групират под името болест на кръста или кахектизанте. Повишената DER допринася с липса на апетит за развитието на загуба на тегло.Лечението на тумора има значително хранително въздействие, както показва проучване, включващо 53 пациенти с недребноклетъчен рак: 18 една година след лечебна резекция, енергийният баланс се подобрява както от намаляване на енергийните разходи в покой и чрез увеличаване на приема на храна.
Оценка на хранителния статус и въздействието върху съдбата
Оценката на хранителния статус е обща за всички патологии. Говорейки за хранителен риск обаче, медицинските пациенти се различават от хирургичните пациенти, тъй като последните се характеризират с повишена ГЕР, свързана с необходимостта от възстановяване на оперираните или травматизирани тъкани: следователно хирургичните пациенти имат по-висок риск от недохранване. Честотата на следоперативните усложнения е пропорционална на тежестта на недохранването.
Интуитивно клиницистът смята, че анамнезата и клиничният преглед трябва да му позволят да идентифицира пациентите „в риск“: но как да определи количествено този риск ?
Параклинични изследвания
Най-често цитираният лабораторен маркер е албуминът. В проспективно проучване на 54 215 пациенти (Проучване на хирургическия риск на Националната ветеранска администрация) заболеваемостта и смъртността на пациентите след тежка операция се удвояват за всяко намаляване на предоперативната албуминемия с 10 g/l. 19 Значението на хипоалбуминемията като предсказващ маркер е потвърдено в повечето изследвания на гръдната хирургия. 2.11
Други често използвани маркери са преалбумин (или транстиретин), ретинол-свързващ протеин и плазмена холинестераза. Тяхното определяне се комбинира с това на С-реактивния протеин, за да се определи количествено възпалителният отговор. В действителност, плазмената концентрация на хранителни протеини намалява с възпаление, тъй като те са „протеини с остра отрицателна фаза“, чийто чернодробен синтез намалява. Този спад е особено маркиран за албумин: предоперативната хипоалбуминемия следователно не е чист хранителен маркер, а всъщност маркер за тежестта на основната патология. 6 Стойност под 30 g/l е предупредителен знак.