Орална химиотерапия при рак на храносмилателната система; FMC-HGE
Химиотерапията на храносмилателния рак е нарушена през последните години от появата на нови молекули, които значително са подобрили резултатите. В същото време е свършена много работа за подобряване на качеството на живот на пациенти, лекувани палиативно с химиотерапия и чието време на оцеляване остава ограничено. Най-важното сред тези терапевтични нововъведения е появата на орални форми на химиотерапия, получени от флуоропиримидини. Тяхното точно място в терапевтичната стратегия не е известно, но трябва да се увеличи.
Място на оралната химиотерапия в химиотерапията за метастазирал колоректален рак
»Химиотерапия на метастази: какви са резултатите от клиничните проучвания ?
Към днешна дата са проведени четири големи рандомизирани клинични проучвания, сравняващи орална монохимиотерапия с химиотерапия с фолинова киселина тип 5FU при лечението на метастази на колоректален рак. За съжаление еталонът, използван в тези четири проучвания, беше болусната комбинация 5FU + с фолинова киселина от типа Mayo Clinic по причини „глобализация“ на терапевтичните проучвания.
Капецитабин (Xeloda®, лаборатории на Roche) е 5FU пролекарство, което пресича храносмилателния тракт и което се трансформира в 5FU на клетъчно ниво от ензим, наречен тимидин фосфорилаза, с преференциално активиране в туморните клетки. Препоръчителната доза е 2500 mg/m2/ден две от три седмици, т.е. на практика за мъж с тегло 70 kg с размери 1,75 m: 6 капсули сутрин и вечер; добавянето на фолинова киселина не е необходимо. Вече са публикувани две рандомизирани проучвания за оценка на тази молекула. В американското проучване, включващо 605 пациенти, резултатите са по-скоро в полза на употребата на капецитабин, който дава 25% отговор, срещу 15,5% (p = 0,005). Преживяемостта без прогресия и средната преживяемост са идентични и в двете рамена, от порядъка на 13 месеца [1]. Европейското проучване включва 602 пациенти, степента на отговор е 19% за капецитабин срещу 15% за 5FU фолинова киселина. Няма разлика в преживяемостта без прогресия или общата преживяемост. Отново средната преживяемост беше от порядъка на 13 месеца. Разликата се наблюдава главно по отношение на токсичността, капецитабинът е по-малко сложен от мукозит, алопеция и от друга страна води до повече синдром на ръката и краката [2].
»Коя орална химиотерапия да избера ?
Ясно е, че механизмите на действие на двете налични молекули, макар и да се основават на продължителна химиотерапия с 5FU, са различни. Методите на предписване също са различни, както и профилите на токсичност.
Основната токсичност на капецитабин е синдромът ръка-крак, основната токсичност на UFT е диария, с тежка диария, наблюдавана при 18% от пациентите в европейското проучване.
При тези условия е необходимо да се доверите на вашите навици за предписване и да използвате едната или другата от молекулите според вашия практически опит. Към днешна дата няма пряко сравнение между двете молекули.
»Трябва ли да се използва орална монохимиотерапия на първия ред? ?
Този въпрос не може да бъде разрешен чрез анализа на рандомизираните проучвания, публикувани до момента, тъй като не е направено сравнението на LV5FU2 с пероралната химиотерапия.
Освен това, с все повече пациенти, лекувани с комбинирана химиотерапия, ролята на монохимиотерапията става все по-ограничена.
Следователно може да се предложи оралната монохимиотерапия да бъде запазена за специфични профили на пациенти, като пациенти с дисеминирано заболяване, очевидно невъзстановими, които във всички случаи могат да се възползват само от химиотерапия с чисто палиативна цел. Последователното използване на все по-агресивни лечения изглежда оправдано в този контекст. Другият профил на пациентите, които могат веднага да получат орална монохимиотерапия, съответства на уморени или възрастни пациенти, които отказват тежка интравенозна химиотерапия.
В допълнение, оралните монохимотерапии могат да имат значително място във 2-ра или 3-та линия, било след добра ефективност на комбинирана химиотерапия, която е уморила пациента и като поддръжка, или в 3-та или 4-та линия, когато предишните лечения не са успели еквивалентно на това, което 5FU преди това правеше при непрекъсната инфузия.
Място на оралната химиотерапия в адювантната химиотерапия на колоректалния рак
Перспективи за орална химиотерапия при колоректален рак
В допълнение към мястото в адювантната монохимиотерапия, перспективите за орална химиотерапия са комбинациите с новите молекули оксалиплатин и иринотекан. Напълно възможно е да се комбинират капецитабин и оксалиплатин, като се дават 130 mg/m2 оксалиплатин на всеки 3 седмици и обичайните дози капецитабин от D1 до D15. Проучване във фаза II показа интересни резултати по отношение на отговора с около 45% обективни отговори [7]. Също така е възможно да се комбинират капецитабин и иринотекан, UFT и оксалиплатин, UFT и иринотекан. Също така има голяма надежда за използването на тези орални химиотерапии, близо до непрекъснатите инфузии на 5FU с лъчетерапия. По време на последния конгрес на американски онколози бяха представени опити, съчетаващи UFT лъчетерапия и лъчетерапия с капецитабин, с резултати, които могат да бъдат сравнени с комбинацията от 5FU непрекъсната инфузионна лъчетерапия. По отношение на комбинацията от UFT, фолинова киселина и лъчетерапия в доза от 45 Gy, испански екип открива при 70 оперирани пациенти 9% пълни патологични отговори и 57% тумори при понижаване надолу [8]. Вече са в ход опити, съчетаващи капецитабин оксалиплатин и лъчетерапия.