ОПЕРАЦИЯ НА РАКА НА БЪБРЕТА Индикациите за адреналектомия по време на увеличена нефректомия
I. Честота на участие на надбъбречната жлеза при рак на бъбреците
Надбъбречната жлеза може да бъде засегната или от съседство, или от метастатичен процес. Честотата на синхронното участие на ипсилатералната надбъбречна жлеза при пациент с рак на бъбреците е между 2,7 и 7,1% от случаите в големите серии (повече от 150 пациенти), отчетени от 2000 г. насам, обаче, надбъбречните увреждания най-често се свързват с други метастази. В поредица от 648 пациенти, оперирани чрез увеличена нефректомия със систематична адреналектомия, Kuczyk et al. [2] съобщават за 48 случая на надбъбречни метастази (7,4%), но само 13 са изолирани (2%). Siemer et al. [4] публикува еквивалентни резултати. От 1010 пациенти 56 пациенти са имали надбъбречни метастази (5,5%), но само 18 от тях са имали изолирани надбъбречни метастази (1,8%).
Следователно изолираните надбъбречни метастази са рядко събитие (приблизително 2%) (Ниво III-3)
В около 2/3 от случаите метастазите в надбъбречните жлези са свързани с други локализации (Ниво III-3)
II. Прогностично значение на засягането на надбъбречните жлези
Инвазията на надбъбречната жлеза е фактор за лоша прогноза. В класификацията TNM 2002 участието на надбъбречната жлеза води до тумора да бъде класифициран като pT3a. Няколко скорошни серии обаче показват, че инвазията в надбъбречната жлеза е свързана с преживяемост, сравнима с тази на пациенти с pT4 тумор, по-малко добра от тази, наблюдавана при пациенти с тумор на стадия pT3 поради перренална мастна тъкан без надбъбречна инвазия ]. Пейоративният характер на надбъбречната инвазия обаче е свързан с честата й асоциация със засягането на лимфните възли, плюриметастатични или с наличието на саркоматоиден компонент в бъбречния тумор [5]. В проучването на Siemer [4] специфичната 5-годишна преживяемост на пациенти с изолирани надбъбречни метастази или надбъбречни метастази, свързани с други локализации, е съответно 61% и 20%.
Като цяло засягането на надбъбречните жлези при рак на бъбреците е лош прогностичен фактор, до голяма степен поради честата му връзка с други метастази (ниво III-3).
Обсъдена е ролята на адреналектомията при лечението на бъбречен рак с надбъбречни метастази. Въпреки това, в проучването на Kuczyk et al [2], общата преживяемост на пациенти с единична резецирана надбъбречна метастаза е 51% на 5 години и 51% на 10 години, сравнима с тази на пациенти без лимфни възли. (66% на 5 години и 50% на 10 години).
Адреналектомията за изолирани надбъбречни метастази може да подобри прогнозата (ниво IV).
III. Рискови фактори, свързани с увреждане на надбъбречната жлеза
Рисковите фактори за увреждане на надбъбречната жлеза са:
• Туморният стадий: Туморите, по-високи от pT2, имат по-висок риск от надбъбречна инвазия. В поредицата от Moudouni et al [3] честотата на надбъбречните метастази при pT1-2 тумори и при pT3-4 тумори е съответно 0.9% и 13.4%. Тези данни се намират и в поредицата от DeSio et al [1], в която съответните нива са 1,3% и 6,4%. В поредицата от Yokohama et al, съответните нива са 0,5% и 13%, а в тази на Siemer et al 1,8% и 11% [4].