Операции на простатата, извършени без експертиза
Пълното отстраняване на простатната жлеза при рак на простатата е взискателна операция. Туморът не само трябва да бъде напълно отстранен, но и нервите трябва да бъдат пощадени колкото е възможно повече, така че пациентът да не страда от инконтиненция или импотентност по-късно. Много проучвания показват, че клиничните резултати са по-добри, когато опитен уролог извършва процедурата, отколкото лекар, който само отстранява простатата от време на време.
Това е свързано с дългата крива на обучение. Трябва да сте извършили много операции, за да можете да овладеете процедурата уверено и с добри клинични резултати. Поради това германските насоки за лечение на рак на простатата препоръчват само онези клиники да извършват процедурата, която може да представи поне петдесет операции годишно.
Лекарите в клиниката и поликлиниката по урология в Дрезденския университетски медицински център са изследвали как се е развило радикалното отстраняване на простатата в Германия между 2006 и 2013 г. и са установили, че има значителна негативна тенденция. Както Йоханес Хубер и колегите му съобщават в списание „Рак на простатата и простатни заболявания“ (doi: 10.1038/PCAN.2016.34), броят на болниците, които извършват повече от сто интервенции годишно, се е увеличил от 89 на 43 през този период наполовина. Броят на клиниките, които имат по-малко от петдесет интервенции, се е увеличил с почти една трета от 193 на 280.
Броят на операциите от неопитни лекари се удвоява
Докато през 2006 г. всеки шести пациент беше опериран в клиника с по-малко от петдесет процедури годишно, през 2013 г. това беше случаят с почти всеки трети пациент. Вместо необходимата централизация на интервенциите, Хубер и колегите му вярват, че очевидно е настъпила децентрализация. Следователно предлагането на хирургия на простатата в Германия се отдалечава все повече и повече от препоръките на насоките.
Дрезденските уролози призовават за мерки за противодействие на това нежелано развитие, например задължителното въвеждане на „минимален брой операции“. В случай на праг, само тези клиники имат право да таксуват радикално отстраняване на простатата за сметка на задължителните здравноосигурителни компании, които действително предоставят тази обвързваща минимална сума. В Германия понастоящем има само седем операции: за трансплантация на черен дроб, бъбреци и стволови клетки, за сложни операции на панкреаса и хранопровода, както и за операции на сърдечните съдове и за имплантиране на колянна протеза.
„Радикалната хирургия на простатата не е една от тях“, казва Йоханес Хубер. „Без обвързващо минимално количество клиниките не са обвързани от препоръките на насоките за рак на простатата. Очевидно спадът в общия брой интервенции благоприятства децентрализацията “, продължи Хубер. „28 процента от операциите се извършват в клиники с недостатъчен опит. Това най-вероятно ще окаже значително влияние върху безопасността на пациентите и качеството на грижите в Германия. "
Все по-малко и по-малко радикални операции
Броят на радикалните операции е спаднал с една трета, откакто достигна своя връх през 2007 г. От една страна, това е свързано с факта, че по-малко мъже определят стойността на PSA, защото не искат да рискуват свръхлечение, а от друга страна с факта, че повече пациенти с по-малко агресивен рак на простатата се наблюдават активно и вече не се оперират. Радикалното отстраняване на простатата е изгодна операция за клиниките. Процедурата е добре платена и следователно е изгодна за икономическото състояние на клиниките. За урологията процедурата е нещо разбираемо за субекта, защото само уролозите извършват тази операция, а не други дисциплини.
Силата на проучването в Дрезден е, че Хубер и колегите му са оценили всички 221 000 интервенции в Германия през периода на проучването. „Нашите данни са пълни и проследяват хода в продължение на осем години“, казва урологът. „Не можем обаче да кажем нищо за клиничните резултати или колко обширен е бил туморът преди радикалното отстраняване на простатата.“ Хубер и колегите му са оценили счетоводните данни, докладвани от болниците до Федералната статистическа служба и са предоставили информация за тяхното удостоверяване от германския Обществото за борба с рака и наличието на хирургически робот, струващ около два милиона евро.
Дори новите методи с роботи не предлагат сигурност
От 415 клиники, участвали в хирургичното отстраняване на простатата в Германия през 2013 г., 86 клиники са сертифицирани от Германското онкологично дружество. 55 клиники вече работят с хирургически робот. Осем години по-рано само шест германски клиники са имали хирургически робот. През 2006 г. дори нито едно от сто радикални премахвания на простатата не се извършваше с автоматична машина; през 2013 г. това беше вече всеки четвърти.
Лекарите около Huber също са изследвали влиянието на сертифицирането и наличието на хирургически робот върху броя на операциите. Тогава роботът има най-силен ефект. Статистически погледнато, клиники с робот са извършили седем пъти повече интервенции, отколкото подобно съоръжение без съответна система. За разлика от това, сертифицирането като център за рак на простатата имаше само незначителен ефект. Въпросът коя операция води до по-добри клинични резултати - интервенцията с робота или откритото отстраняване на простатата чрез коремен разрез - не може да се отговори ясно от публикуваните до момента данни от проучването. В ръцете на опитен уролог и двете процедури се считат за равностойни.