Онкологията Пушенето прави терапиите срещу рак по-малко ефективни
Шалер, Катрин; Пцшке-Лангер, Мартина
Пушенето не само насърчава развитието на рак, но също така засяга различните форми на онкологично лечение.
Тези аспекти трябва да бъдат включени в медицинските съвети.
Ефектите от тютюнопушенето върху здравето са много добре известни. Ефектите на съставките на тютюневите изделия върху ефективността на раковата терапия са проучени много по-малко - въпреки че делът на онкологично болните, които пушат, е много висок, а някои дори продължават да пушат след диагностициране. Систематичното търсене на литература обаче показва доколко тютюнопушенето има отрицателно въздействие върху различните ракови терапии (хирургия, радиация, химиотерапия).
За тази цел в PubMed бяха въведени термините за търсене „рак“, „лечение“, „терапия“ и „пушене“. Включени бяха оригинални статии, рецензии и метаанализи от годините на публикуване от 1990 до 2013 г., които бяха публикувани на английски или немски език.
Процентът на пушачите сред пациентите с рак варира значително
По време на диагнозата 24 до 60 процента от пациентите с рак на белия дроб или рак на главата и шията (1, 2) и около 33 процента от пациентите с рак на пикочния мехур (3, 4) пушат. При други форми на рак делът на пушачите е под 20 процента (4). Около 30 процента от засегнатите продължават да пушат след поставяне на диагнозата (5), а около една трета от тези, които временно са се въздържали, ще рецидивират (2) - особено пациенти с гинекологични тумори (6).
Въпреки хетерогенността на проучванията, е доказано, че пушенето има отрицателен ефект върху лечението и качеството на живот на онкологичните пациенти и насърчава появата на усложнения и вторични тумори (7, 8). Чрез оксидативен стрес или имуносупресия пушенето причинява свързани с тютюна съпътстващи заболявания като хронични обструктивни белодробни и сърдечно-съдови заболявания, които могат да влошат прогнозата, успеха на лечението и оцеляването на пациента (9) (графика).
Качество на живот: Пациентите с рак на белия дроб, които продължават да пушат след диагностицирането си, показват по-лоши стойности за апетит, умора, кашлица, диспнея, симптоматичен дистрес и общо качество на живот в сравнение с непушачите и бившите пушачи (5).
Хирургия: Пушенето увеличава - наред с други фактори - риска от пациенти с рак на белия дроб за по-дълъг престой в болница след лобектомия (10): Те умират по-често от дихателни и сърдечно-съдови заболявания, отколкото никога непушачи и бивши пушачи, имат повече следоперативни усложнения и по-лоша обща и специфична за рака преживяемост.
Това е особено вярно за пациенти, които продължават да пушат въпреки белодробната резекция (11, 12).
Подобна картина се появява при пациенти с тумори на главата и шията, които продължават да пушат до операцията. Те имат значително по-лошо заздравяване на рани от тези, които са били въздържали се преди процедурата (13, 14). Пушачите с рак на хранопровода са изложени на по-висок риск от белодробни усложнения (15), а пушачите с рак на гърдата имат по-висок риск от следоперативни усложнения (16).
Химиотерапия: Различни компоненти на тютюневия дим влияят на ензимите, които метаболизират лекарствата (8, 17). Пушенето вероятно засяга терапията на рака чрез ензимната система на цитохром Р450 и чрез повишено свързване на лекарствата с α1-киселинен гликопротеин, което променя наличността на фармакологично активното вещество (8). Например до 40 процента по-малко ефективен иринотекан циркулира в кръвта на пациенти, които пушат в началото на терапията. По този начин хематологичната токсичност е значително намалена (17). В допълнение, никотинът може да наруши ефективността на антрациклиновия доксорубицин (18).
Инхибиторите на рецептора на епидермалния растежен фактор (EGFR) като Erlotinib и Gefitinib имат значително по-лош ефект при пушачите, отколкото при непушачите (19, 20). Пушачите метаболизират ерлотиниб по-бързо и поради това се нуждаят от по-висока доза от непушачите (8, 19).
Като цяло пушачите реагират по-зле на много системни терапии за злокачествени заболявания, отколкото непушачите и бившите пушачи. Не е ясно обаче дали по-нататъшното пушене ще има ефект по време на лечението (21, 22).
Радиация: Тютюнопушенето по време на лъчева терапия за тумори на главата и шията намалява отговора на терапията (23) и насърчава прогресирането на заболяването (24).
С адювантна радиация след лобектомия, пациентите с рак на белия дроб, които пушат по време на първоначалното изследване, имат по-лош локален туморен контрол от непушачите. Хипоксията, причинена от тютюнопушенето, може да играе роля (25).
Като цяло пушачите изпитват повече усложнения при радиация. Те включват странични ефекти като мукозит, ксеростомия, загуба на вкус, загуба на тегло, умора и остеорадионекроза (7, 26, 27).
Ход на заболяването: Няколко проучвания показват, че пушенето увеличава риска от рецидиви и вторични тумори, поне при някои видове рак, развитието на които се насърчава от тютюнопушенето. Установено е, че пушачите с тумори на главата и шията имат повишен риск от рецидиви и вторични тумори (24); От друга страна, пушачите с рак на уретера (28) не показват повишен риск от рецидив. За пушачи с рак на простатата едно проучване не установи повишен риск (29), но друго проучване установи почти два пъти по-висок риск от рецидив (30).
Пушачите с рак на пикочния мехур са изложени на повишен риск от рецидив (3), а тези с рак на стомаха (31) и рак на дебелото черво (32) имат по-кратко време без заболяване. Пушачите с рак на белия дроб (12), рак на главата и шията (24), рак на пикочния мехур (3), рак на стомаха (31), рак на дебелото черво (21) и рак на маточната шийка (33) имат по-ниски нива на оцеляване.
Продължаването на пушенето след диагноза рак на белия дроб увеличава риска от рецидив и вторични тумори (34) и намалява общата преживяемост за различни видове рак (7, 34). Броят на пушените цигари за цял живот изглежда релевантен: колкото повече цигари са пушени, толкова по-лоша е прогнозата (35).
Отказът от тютюнопушене е полезен в много отношения: в рамките на няколко дни и седмици се подобряват доставките на кислород, дихателните функции и имунните реакции и кръвното налягане спада. При пациенти с рак на белите дробове умората и задухът намаляват след отказване от тютюнопушенето, докато физическото представяне, апетитът, настроението, сънят (1), както и белодробната функция и общото състояние се подобряват (36). *
Отказът от тютюнопушене много преди пневмонектомия намалява риска от белодробни усложнения (11, 12) и увеличава ефективността на радиацията при рак на белия дроб (37) и тумори на главата и шията (23). В дългосрочен план прогнозата е по-благоприятна, рискът от вторични тумори намалява и качеството на живот се подобрява (1, 26, 34).
При пациенти с рак на главата и шията ранното предоперативно спиране на тютюнопушенето намалява риска от нарушения на зарастването на рани (13, 14), съкращава продължителността на радиационно-индуцирания мукозит (27) и намалява риска от рецидиви и вторични първични тумори в сравнение с пациентите, които продължават да пушат.
Отказът от пушене повече от четири седмици преди реконструкция на гърдата след мастектомия намалява риска от усложнения, свързани с тютюна (16). Въздържането от никотин при отстраняване на простатата преди или след диагнозата намалява риска от рецидив на рак на простатата (38).
По принцип диагнозата рак увеличава готовността да се откажат от тютюнопушенето („момент за обучение“) (26). Лекуващият лекар може да насърчи желанието на пациента да се откаже до определена степен: Дори кратката консултация с пушачите като част от медицинското лечение е ефективна (26). Отказът от тютюнопушене преди операция на рак може да намали процента на рецидив (39), а програмата за отказване, придружаваща терапия, поддържа трайно спиране на тютюнопушенето (40).
Действия на онкологичния екип
Лекуващият лекар трябва спешно да посъветва пушещите пациенти да се откажат от пушенето по време на първоначалната диагноза и да предложи ползите от квалифицираните мерки за спиране на тютюна. Действителният съвет за пушене може лесно да бъде даден на консултантските служби - в идеалния случай в клиниката. Важно е да се посъветват онкологичните пациенти, които са се отказали от пушенето, да придружават терапията и да ги насърчават да се въздържат, за да се предотвратят рецидиви.
Д-р обратно нат. Катрин Шалер
Д-р мед. Мартина Пцшке-Лангер
Звено за превенция на рака и
Център за сътрудничество на СЗО за контрол на тютюна, Немски център за изследване на рака, Хайделберг
@ Литература в Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit4313
* В медицинската научна част на този брой ще намерите обзорна статия на тема „Прекратяването на тютюнопушенето при рак на белия дроб - чрез осъществимо и ефективно“.