Онкология "Спортът е толкова важен, колкото и противораковото лекарство"
Зигмунд-Шулце, Никола
Физическата активност е свързана с по-нисък риск от злокачествено заболяване, докато туморните пациенти подобряват умората и кахексията. Но упражненията все още не са достатъчно интегрирани в терапията.
Оценката на Световния фонд за изследване на рака (WCRF, Лондон, www.wcrf.org) относно превантивните ефекти на физическата активност върху развитието на злокачествени заболявания гласи, сякаш съдът е постановил решение: „Експертната група стига до заключението, че редовните Физическата активност може да предотврати образуването на нови злокачествени тумори. Доказателствата за защитни ефекти са много високи, особено за карцином на дебелото черво и за хормонозависими тумори на женската млечна жлеза в постменопаузата. “Изявлението е в настоящия доклад на WCRF, наред с други неща, основа за препоръки на Световната здравна организация за превенция на здравето. Систематично се оценяват най-важните публикувани проучвания по въпроса как факторите на начина на живот влияят върху риска от развитие на рак.
„Значението на редовната физическа активност за първичната профилактика на злокачествени заболявания, но вероятно и за предотвратяване на рецидиви, т.е. за третична профилактика, досега беше подценявано в Германия и преди всичко съобщението не беше получено достатъчно конкретно от населението“ казва д-р Холгер Краковски-Русен, ръководител на работната група „Спорт и рак“ в Германския център за изследване на рака Хайделберг (DKFZ).
По отношение на здравната политика проблемът става все по-спешен, тъй като епидемиологичните цифри ясно показват: Относителните петгодишни проценти на преживяемост (във връзка с продължителността на живота на населението) са се увеличили от 70-те години на миналия век и между 2000 и 2004 г. са 60% за жените с диагноза рак и 53 процента за мъжете (1). В случай на диагноза рак след този период (до 2008 г.), трябва да има още един плюс от средно четири процентни пункта в петгодишната преживяемост в сравнение с диагноза пет години по-рано, изчислява проф. Д-р. мед. Херман Бренер от DKFZ. Причината е, наред с други неща, мерки за ранно откриване и по-добри възможности за терапия.
Ракът все повече се превръща в хронично заболяване. А честотата на свързаните с възрастта злокачествени заболявания като рак на простатата вероятно ще продължи да нараства поради демографското развитие.
Физическата активност е един от многото фактори за начина на живот, свързани с по-нисък риск от рак. Едно от най-новите проучвания, които показват предимно туморно-превантивни ефекти от упражненията, беше публикувано миналата година: кохорен анализ, базиран на популацията, от изследователи от Института Karolinska в Стокхолм/Швеция и Харвардското медицинско училище в Бостън/САЩ (2). Никола Орсини и колеги са оценили диагнозите на 40 708 мъже на възраст между 45 и 79 години от 1998 г. и са ги изследвали за корелация с физическата активност (средно седем години). Активността е дадена в метаболитни еквиваленти (MET; един MET отговаря приблизително на консумация на енергия от 1 kcal/kg телесно тегло и час). Физическата активност от около четири MET часа на ден (около един час бързо ходене на ден) е свързана с 16% намаляване на честотата на всички тумори в сравнение с тези участници, които твърдят, че почти не се движат. Дори половин час упражнения корелираха с 33% по-ниска смъртност от рак, с по-висока активност разликите в групата на физически носителите се увеличиха.
Налични са повече от 40 проучвания за рак на гърдата. Според оценката на WCRF, настоящата ситуация на изследване за тумори при жени преди менопаузата не позволява ясна оценка, че данните са твърде разнородни. Например, кохортно проучване с 25 624 жени, които са били между 20 и 54 години в началото на изследването, показва обратна връзка между активността и рака на гърдата преди менопаузата (4). Четири часа умерено упражнение на седмица е свързано с 23% намаляване на риска и 47% с по-интензивна редовна дейност.
За тумори, които се появяват в постменопауза и особено за тумори, които растат по хормонално зависим начин, WCRF вижда големи доказателства за първичния превантивен ефект: намаляването на риска е между 20 и 43 процента. Неотдавнашна справка (2008 г.) идва от проучването MARIE (MARIE за изследване на риска от рак на гърдата), проучване на контрола на случаите на базата на популация. Ръководител на проекта беше Priv.-Doz. Д-р мед. Карън Щайндорф от DKFZ. 6 657 здрави жени на възраст от 50 до 74 години и 3464 пациенти с рак на гърдата от Германия бяха изследвани за корелация между начина на живот и риска от рак на гърдата (5). Жените от контролната група са тренирали повече: За най-физически активната група, например (около два часа ходене и един час колоездене на ден), е имало значително намаляване на риска с около една трета в сравнение с жените с малко физическа активност, а именно за естроген/Прогестерон-положителни (ER +/PR +) тумори, които съставляват почти две трети от карциномите, но не и за ER–/PR– тумори. Други туморни маркери като Her2neu рецептора или степента на диференциация не са свързани с физическата активност, нито индексът на телесна маса.
При жените в постменопауза циркулиращите в кръвта естрогени се формират главно от предшественици в мастната тъкан и жените, които са физически активни в постменопаузата, могат да имат по-ниски концентрации на тези предшественици на естроген в серума, отколкото жените с малко физическо натоварване, обясняват авторите. В допълнение, ER рецепторите могат да се активират чрез взаимодействия между естрогени и растежни фактори като IGF. А концентрацията на IGF спада значително при умерено обучение за издръжливост от 150 минути седмично, например, както показва проучване с оцелели от рак на гърдата, публикувано тази година (6). Антагонистите на IGF се изследват като лекарства за рак. В случай на рак на ендометриума, проспективните проучвания, според WCRF, също сочат към „зависима от дозата” корелация между упражненията и намаляването на риска; има и такава тенденция за карцином на панкреаса.
Програмите за спорт и упражнения са се утвърдили като подкрепящи мерки по време на или непосредствено след онкологично лечение, но те далеч не са интегрирани в онкологичните грижи като цяло. Само физиотерапията не е достатъчна. Въпреки че поддържа мобилността, това не е тренировка за издръжливост и по този начин не противодейства на намаляването на ефективността на сърдечно-съдовата и мускулната системи, причинено от заболяването и лечението. Те благоприятстват хроничните състояния на изтощение (умора), които значително влошават ежедневните дейности и качеството на живот на пациента. Разпространението на умората се оценява на най-малко 70 процента сред туморните пациенти. Пациентите усещат "оловна тежест". За мнозина началото на порочен кръг: мускулите отстъпват, пациентът е по-щаден. Ако дихателните мускули са засегнати от атрофията, има намалена сърдечно-белодробна устойчивост с диспнея и евентуално тахикардия. Доставката на кислород и общото състояние на пациента се влошават - неблагоприятни условия за издържане на стреса от лечението.
Редовните, аеробни спортове за издръжливост, като умерено обучение на велосипеди, повишават - за разлика от най-добрите спортни постижения - отзивчивостта на естествените клетки-убийци и на фагоцитните клетки, както откриха Уленбрук и колеги през 90-те. Освен това са показани ефективност (сърдечна честота, концентрация на лактат след тренировка), умора, психологическо, психосоциално благополучие като тревожност или несигурност в социалните контакти, наред с други неща, проучвания под ръководството на д-р. мед. Фернандо Димео (Charitе - University Medicine Berlin). Веднага след химиотерапия с високи дози и трансплантация на стволови клетки, т.е. по време на престоя в болница, обучението беше започнато с велосипеден ергометър, монтиран в леглото, а параметрите бяха изследвани с тези на нетренираща контролна група (7).
„Имаме нужда от промяна в догмата: от съветване срещу физическа активност при тромбоцитопения, анемия или левкопения до препоръчване, че повечето от тези пациенти могат и трябва да се движат - разбира се при определени условия“, казва д-р мед. Томас Елтър, специалист по вътрешни болести, хематология и онкология в Университетската клиника в Кьолн. Пилотно проучване, проведено съвместно с Baumann с дванадесет пациенти, показва, че обучението с велоергометър с субмаксимално натоварване, т.е. сърдечна честота от 180 минус възраст, също се понася добре успоредно с високите дози химиотерапия и повишава физическата устойчивост (8). Пациентите са получили трансфузия с нисък брой тромбоцити (по-малко от 10 000 на микролитър кръв) или нисък хемоглобин (по-малко от осем грама на децилитър). По-ранни проучвания сочат в същата посока (9).
В пилотно проучване с 38 участници болните и здравите хора са увеличили мускулната си сила с 20 процента с 16 тренировъчни единици, според спортния учен. „Сега знаем, че разграждането на мускулите при туморната кахексия не е еднопосочна улица без възможност за завиване, а по-скоро обратим процес - това е добра новина за пациентите.“ Това обучение съчетава изометрични и концентрични движения в субмаксимална до максимална интензивност на упражненията. Високият интензитет е необходим, за да се постигне целта за изграждане на мускулите. Видът и интензивността на обучението трябва да бъдат планирани в тясно сътрудничество с лекуващия онколог.
Понастоящем Krakowski-Roosen разработва стандартни инструкции за работа на Националния център за туморни заболявания (NCT) Хайделберг за оптимална програма за пациенти с рак на гърдата, туморна умора или кахексия.
Няколко по-големи, проспективни наблюдателни проучвания сега също предполагат, че физическата активност предпазва раковите пациенти от рецидиви, включително данни от здравното проучване на медицинските сестри (10, 11). Например 2987 жени, диагностицирани с рак на гърдата, са били проследявани до 18 години. Около един час бързо ходене на седмица намалява риска от рецидив с 20% в сравнение с жените с по-малко упражнения, с два до три часа седмично намаляването на риска е 40% и с повече от три часа 50% - но само при жени с положителни тумори на хормонални рецептори (10) . Десетгодишно проследяване на 573 жени с колоректален рак от същата популация на изследването установи, че при редовно упражнение (шест часа ходене седмично) общата смъртност е била 43, а специфичната смъртност с 39% по-ниска, отколкото при жените, които са били под час на седмица движещи се (11). Все още обаче липсват рандомизирани контролирани проучвания за намеса, които биха могли да направят ясни изявления за причината и следствието.
Германската помощ за борба с рака и Германската конфедерация за олимпийски спортове обявиха миналия ноември на международния конгрес "Спорт и рак" в Мюнхен, че стартират съвместни регионални и надрегионални кампании за специализираната общественост и за населението по темите "Превенция на рака чрез спорт" и " Спортът в терапията на рака ”. Дейности като тези, разработени по-рано в по-големите онкологични центрове, заедно със специалисти по спортна медицина и специализираните дружества трябва да бъдат засилени и разпространени по-широко.
При последващи грижи за рак всеки пациент с рак може да получи 50 спортни единици, вероятно 120 за сметка на здравното си осигуряване, извън медицинския бюджет. „Целевото използване на обучение при контролирани условия през цялата фаза на лечение на онкологичния пациент е не само препоръчително, но и необходимо“, казва Бауман.
Д-р обратно нат. Никола Зигмунд-Шулце
Ограничения
- Симптоми като гадене, световъртеж и повръщане
- Остра или тежка инфекция
- Повишена телесна температура/треска (над 38 ° по Целзий)
- Тромбоцитопения (по-малко от 10 000 тромбоцити на микролитър кръв), остро кървене или склонност към кървене
- Анемия (хемоглобин под 8 грама/децилитър)
- Ишемична болест на сърцето с нестабилна стенокардия
- Недостатъчно контролиран захарен диабет
- Недостатъчно контролирана хипертония или хипотония
Няма препоръка за консенсус, но е модифициран според: (12)
и д-р Кристин Граф, DSHS Кьолн, Американско онкологично общество