OLG Кобленц, решение от - 10 U 66405 - openJur
След обжалване от ответника решението на 16-ти граждански състав на Кобленцкия окръжен съд от 25 април 2005 г. се изменя и преформулира, както следва:
Обвиненията се отхвърлят.
По насрещния иск се определя, че ответникът не е длъжен да предоставя допълнителни ползи за диетата на Fratzer в полза на ищеца.
Ищецът трябва да понесе разноските по правния спор.
Решението е временно изпълнимо.
причини
Ищецът, страдащ от множествена склероза, иска възстановяване на разходите, направени през август 1998 г. за лечение с така наречената диета Fratzer от ответника в рамките на договора за здравно осигуряване между страните (стр. 23 - 38 от преписката). Ответникът твърди, че не е длъжен да предоставя допълнителни предимства за диетата на Fratzer. След като подсъдимият първоначално пое разходите, направени за диетата на Fratzer, той отказа да приеме допълнителни разходи в писмо от 23 октомври 1998 г.
Ищецът представи,
диетата на Fratzer, използвана от него, е медицинско необходима терапия, основана на научно признати знания и във всеки случай подходяща за облекчаване на страданието му.
Той е поискал,
да осъди ответника да му плати 554,42 евро плюс лихва от тази сума в размер на 4% от 1 ноември 1998 г.
Ответникът е поискал,
отхвърли жалбата
определи, че не е задължен да предоставя допълнителни услуги за диетата на Fratzer в полза на ищеца.
Ищецът е поискал,
да отхвърли насрещния иск.
Ответникът е представил,
тази терапия не е нито медицинско необходима, нито обещаваща. Освен това препаратите, предписани като част от диетата на Fratzer, не са лекарства, а невъзстановими хранителни добавки.
След получаване на становище от вещото лице PD Dr. мед. Th. V. признава искането за плащане и отхвърля насрещния иск, тъй като диетата на Fratzer е медицинско необходимо лечение по смисъла на § 1 (2) MB-KK 94 по отношение на ищеца и следователно ответникът е длъжен да поеме разноските бъда. В случай на нелечима болест като въпросната множествена склероза, за която няма общопризната терапия, обективната обоснованост на лечението трябва да бъде потвърдена, ако лечението прави постигането на целта на лечението възможно не само с много малък шанс за успех. От изявленията на експерта става ясно, че фонът на диетата на Fratzer е медицински и научно разбираем подход; Фактът, че ефективността на използвания метод все още не може да бъде гарантирана в конкретни проучвания и - според изявленията на експерта - е поне частично хипотетичен, не противоречи на предположението за медицинска необходимост в резултата.
Ответницата възразява срещу това с жалбата си, подадена в надлежната форма и в срок, с която тя твърди, повтаряйки и задълбочавайки първоинстанционното си фактическо твърдение, че регионалният съд погрешно е разбрал изискванията на Федералния съд за тълкуване на термина медицинска необходимост. Наред с други неща, е необходимо да няма метод за лечение, използван на практика за сериозно, животозастрашаващо или унищожаващо живота заболяване, което да е подходящо за лечение или облекчаване или предотвратяване на влошаване. Според съдържанието на експертния доклад обаче тези предпоставки не съществуват. Съществуват различни утвърдени лечения за множествена склероза, които осигуряват облекчение и предотвратяват влошаване.
Ответникът поиска,
отхвърля жалбата, изменя обжалваното съдебно решение и посочва, че ответникът не е длъжен да предоставя допълнителни услуги за диетата на Fratzer в полза на ищеца.
Ищецът поиска,
да отхвърли жалбата.
Той защитава решението на регионалния съд и повтаря и задълбочава представянето си на първа инстанция.
Сенатът също така се позовава на фактическите констатации в обжалваното съдебно решение, както и на съдържанието на писмените становища, разменени между страните и приложенията (раздел 540 (1) ZPO).
Обжалването е основателно. Ищецът няма право на предявения иск за възстановяване на разходи за препаратите, предписани за него като част от така наречената диета на Fratzer, тъй като това не е медицинско необходимо лечение по смисъла на § 1 (2) MB-KK 94. Съответно ответникът не е задължен да предоставя допълнителни услуги за диетата на Fratzer в полза на ищеца. Следователно решението на регионалния съд трябва да бъде изменено и искът да бъде отхвърлен, докато искането на ответника за декларация за неизпълнение на задължение трябва да се произнесе по насрещния иск.
Съгласно § 1, параграф 2, изречение 1 MB-KK 94, застрахователно събитие в здравното осигуряване, което поражда задължението на застрахователя да предоставя обезщетения, е "медицинско необходимото лечение на осигурено лице поради заболяване или последици от злополука". Ако - както тук - няма спор, че медицинското лечение е било извършено поради заболяване по смисъла на тази клауза, притежателят на полицата трябва да обясни и в случай на спор да докаже, че лечението е било медицинско необходимо лечение (BGH VersR 1996, 1224). Терминът медицинско необходимо лечение включва всяка медицинска дейност, причинена от въпросното заболяване, при условие че естеството на лекарската услуга попада в обхвата на медицинските медицински грижи и е насочено към излекуване, подобряване или облекчаване на заболяването. Медицинската дейност, насочена към предотвратяване на влошаване на заболяването, трябва да се третира еднакво. Когато се изследва дали терапевтичното лечение трябва да се счита за медицинско необходимо по смисъла на § 1 (2) MB-KK 94, трябва да се приложи обективен стандарт (BGH a.a.0.).
Обективната връзка означава, че оценката на медицинската необходимост от терапевтично лечение не зависи от мнението на притежателя на полицата и не само от това на лекуващия лекар. По-скоро обект на оценката могат да бъдат само обективните медицински констатации и знания към момента на провеждане на лечението. Съответно, съществува „медицинско необходимо“ лечение, ако то е оправдано въз основа на обективните медицински констатации и знания към момента на провеждане на лечението, за да се счита за необходимо. Обикновено трябва да се приеме медицинската необходимост от лечение, ако е наличен метод на лечение и е използван подходящ за лечение, облекчаване или предотвратяване на влошаване на заболяването (BGH op Февруари 2001 г. - 10 U 604/99 -, VersR 2001, 1417).
В настоящия случай обаче не може да се определи дали диетата на Fratzer е подходяща за постигане на някоя от тези цели на лечение. Първоинстанционният експерт PD Dr. мед. В. заяви, че няма научно доказателство за ефективността на тази терапия и че тя е поне частично хипотетична. По този начин, пригодността на метода, използван за постигане на лечение, облекчаване или предотвратяване на влошаване на заболяването, не е сигурна.
Ако притежателят на полицата страда от нелечима болест, за която няма общопризната терапия или за която не е имало лечение към момента на провеждане на въпросното лечение, такова лечебно лечение все още може да се счита за необходимо, което може да има експериментален характер, но във всеки случай - Медицински обосновано - обещава перспективи за излекуване или облекчение (BGH aa0.). Това обаче не може да се предположи в настоящия случай. Първоинстанционният експерт PD Dr. мед. В. заявява в своите различни експертни становища (Bl. 169 - 172, 277, 430 d.A.), че съществуват ефективни конвенционални медицински, научно доказани терапии за лечение на множествена склероза. Това е безспорно ефективна терапия за болестта на ищеца.
Съответно ситуацията в настоящия случай е различна от случая, решен от BGH във VersR 1996, 1224. Това решение се основава на ситуация, при която не е имало безспорно ефективна и удължаваща живота терапия за сериозно, животозастрашаващо или дори унищожаващо живота заболяване. Само в този случай BGH има метод на лечение, който се използва на практика за лечение, насочено към предотвратяване на влошаване на заболяването и който според медицинските познания може да се приеме, че е подходящ за постигане поне на тази цел на лечение метод на лечение, основан на подход, основан на медицински познания, който би могъл да се счита за вероятно да работи за предотвратяване на влошаването или поне забавянето му, считан за медицински необходим. Между страните обаче е безспорно, което ищецът потвърждава и в отговора на жалбата (преписка 516 от преписката), че съществуват общоприети методи за лечение на множествена склероза, които съдебният експерт също е заявил.
Съответно препаратите, предписани на ищеца като част от диетата на Fratzer, не могат да се считат за медицинско необходимо лечение по смисъла на § 1 (2) MB-KK 94. Следователно ответникът не е задължен да възстанови направените разходи. Следователно искът трябва да бъде отхвърлен и да се посочи обратният иск на ответника, че той не е длъжен да предоставя допълнителни ползи за диетата на Fratzer в полза на ищеца.
Вторичните решения се основават на §§ 91, 708 № 10 ZPO.
Преразглеждането не е разрешено, тъй като не са дадени законовите изисквания съгласно § 543 Abs.2 ZPO.
Стойността на спора за производството по обжалване е определена на 7 904,42 евро (иск: 554,42 евро; насрещен иск: 7 350 евро).