Оклузивна периферна артериална болест

Хронични оклузивни артериални заболявания са най-честите и инвалидизиращи от всички периферни съдови патологии. Някои от етиологиите на хроничната артериална оклузия са заличаваща артериоклероза, облитериращ тромбоангиит, първична артериална тромбоза, които всъщност са следствие от хиперкоагулация на кръвта, емболия, винаги свързани със сърдечни заболявания или периферни артериални аневризми, травма или ерготизъм.

От тях, облитеративна атеросклероза на долните крайници (AOMI) той е най-често срещаният. Въпреки че са клинично и патологично различни, всички тези заболявания са сходни по това, че причиняват исхемия на васкуларизираните тъкани от блокирани артерии. Степента на исхемия е пряко пропорционална на скоростта на развитие и разширяване на оклузията и обратно пропорционална на степента и скоростта на развитие на колатерални артериални анастомози.

Атеросклерозата засяга около 10% от населението на съвременния свят на възраст над 65 години. Когато клаудикацията се използва като индикатор за заболяването, изчисленията казват, че 2% от населението на възраст между 40-60 и 6% от тези над 70 години са засегнати.

Най-опасената последица е опасната исхемия на долния крайник, водеща до ампутация. Проучванията обаче показват, че ампутацията е необичайна. Ампутацията на крайниците до голяма степен зависи от броя и тежестта на сърдечно-съдовите рискови фактори.

Лечението е медицинско, като операцията е запазена за тежки случаи. Целта на лечението е да спре прогресията на периферна артериална оклузивна болест. Пациентът ще трябва да промени начина си на живот: да спре да пуши и да спортува. Важен е гликемичният контрол при диабет, липиден контрол при затлъстяване и хипертония.

За пациенти, чиито упражнения и медицинска терапия се провалят или които имат инвалидизираща клаудикация, възможностите за оперативно лечение са следващата стъпка. Хирургичните терапии включват отворен байпас или ендоваскуларна терапия (стентове, балони, атеректомия).

Докато отворената хирургия доминира терапевтичните възможности през последните две десетилетия, ендоваскуларното лечение на периферна оклузивна артериална болест се увеличи експоненциално през последните 15 години.

Патофизиологичен механизъм

Изолирани или множествени стенози засягат тъканната хемодинамика при пациенти с AOMI. Артериалните стенози водят до промени в дисталното налягане, налично за мускулните групи и кръвния поток.
В покой нормалният кръвен поток в мускулите на долния крайник е 300-400 m/min. В началото на натоварването притокът на кръв се увеличава 10 пъти поради увеличен сърдечен дебит и компенсаторна вазодилатация. Когато усилието спре, притока на кръв се нормализира за няколко минути.
При пациенти с AOMI потокът в покой е подобен на здравите индивиди. Въпреки това, по време на усилие, потокът не може да се увеличи максимално в мускулите поради проксималните артериални стенози. Когато мускулното метаболитно търсене надвишава кръвоснабдяването, настъпва клаудикация. В същото време е необходим по-дълъг период на възстановяване, за да се нормализира притока на кръв след спиране на усилието.

Причини и рискови фактори

Рискови фактори за AOMI

Индивидуални рискови фактори за AOMI

- всички пациенти със симптоми, предполагащи клаудикация или исхемична болка в покой
- всички пациенти на възраст над 65 години, независимо от рисковите фактори
- всички пациенти на възраст между 50 и 69 години със сърдечно-съдов рисков фактор
- възраст под 50 години, с диабет и друг фактор на атеросклероза (тютюнопушене, дислипидемия, хипертония, хиперхомоцистинемия)
- абнормен пулс на долните крайници
- известна коронарна, каротидна или бъбречна атеросклеротична болест
- всички пациенти с оценка на риска от Framingham от 10-20%
- всички пациенти с ангина пекторис.

Знаци и симптоми

Епидемиология

Медицинска история

Физическо изследване

Индекс на глезен-ръка

Оценете хроничността на пациента, като изчислите съотношението на систолното налягане към глезена и ръката. Нормалното съотношение е 0,9-1,1, а всеки пациент с индекс под 0,9 има степен на AOMI.

Класификация на Fontaine за исхемия:
Етап I: асимптоматично, непълно запушване на съда
II етап: лека накуцване, болезнен крайник
Етап IIA: клаудикация на разстояние по-голямо от 200 m
Етап IIB: клаудикация на разстояние под 200 m
III етап: болка в покой, по-голяма част от крака
Етап IV: некроза и/или гангрена на крайника.

По-нова класификация Ръдърфорд се състои от 3 степени и 6 категории:
Категория 0: безсимптомно
Категория 1: лека клаудикация
Категория 2: умерена клаудикация
Категория 3: тежка накуцване
Категория 4: болка в покой
Категория 5: незначителна загуба на тъкани, исхемична улцерация, ненадвишаваща пръстите на краката
Категория 6: голяма загуба на тъкан, тежка исхемична язва или откровена гангрена.

Смъртност и заболеваемост

Основното усложнение на AOMI е тежката исхемия, която причинява ампутация. Ампутацията на крайниците до голяма степен зависи от броя и тежестта на сърдечно-съдовите рискови фактори (пушене, диабет, хипертония). Продължаващото пушене е един от най-постоянните рискови фактори, свързани с прогресирането на AOMI. Други фактори са тежестта на заболяването при диагностициране и в някои проучвания наличието на диабет.
Както в повечето случаи на съдови заболявания, оцеляването е по-ниско, отколкото в контролните групи. Ишемичната болест на сърцето с миокардно събитие е основен фактор за прогнозата. Смъртността при пациенти с клаудикация на 5, 10 и 15 години проследяване е 30%, 50% и 70%.

Диагностична

Лабораторни изследвания

Образни изследвания

ангиография
Той остава стандартният критерий при артериално изобразяване, използван при диагностицирането на AOMI. Тестът обаче е запазен за планиране на операция.
ЯМР-ангиография
Полезен е за разглеждане на големи и малки плавателни съдове. Въпреки че първоначално се смяташе, че ЯМР предоставя неадекватни изображения, това вече не е така. Поради подобряването на възможностите за образна диагностика, ЯМР може да се използва не само за диагностика, но и за подпомагане на планирането на вида на посочената интервенция.
КТ ангиография
Това е друг образен метод, използван за визуализиране на артериално заболяване. За съжаление изследването изисква голямо количество контрастно вещество и модерен CT скенер за реконструкция на изображенията.
Дуплекс ултразвук
Това е метод за оценка на състоянието на съдово заболяване на пациента. Той има предимството, че е неинвазивен и не изисква контрастно вещество. За съжаление, това зависи много от опита на лекаря.