Оклузия и рехабилитация zm-online
По принцип се прави разлика между две нива на наблюдение с термина оклузия: от една страна е развитието, еволюционната биологична перспектива, от друга страна е ежедневната терапевтична и рехабилитационна медицинска задача на стоматологията. Естествено, тези две перспективи не винаги могат да бъдат разположени под обща концепция. Тази статия насочва погледа към медицинската рехабилитация.
Докато антропологичната оценка на оклузията трябва да бъде сведена до интерпретация на дефекти в твърдите вещества, медицинско-рехабилитационната оценка на функционалните крайни органи „зъби“ се формира главно от невробиологичните модификации на жизненоважната стоматогнатна система, която се променя непрекъснато през целия живот на индивида. Различните фази на живота на съвременното човешко същество представляват все по-голям брой нови предизвикателства, които не могат да бъдат овладени чрез технологично съобразяване с предстоящите рехабилитационни медицински задачи.
Физиологичният, биомеханичният, хранителният и процедурният подход трябва абсолютно да бъдат приложени при предстоящото възстановително възстановяване на оклузията въз основа на идеята за рехабилитация.
От гледна точка на оралната физиология
Обмислянето на оклузията винаги е играло основна роля в мисленето и дейността в стоматологията. От гледна точка на оралната физиология обаче се появяват нови прозрения, които модифицират предишния възглед. Основата за това са открития и съображения, започнали през 60-те години. Съгласно това абстрактната концепция за локализация и разпределение на зъбните контакти трябва да се разграничава от използването на запушване.
Изчисленията на Ханс Граф успяха да покажат, че действителното запушване през деня и нощта обикновено е относително рядко явление и също се случва за кратко време. Контактът със зъби през деня по време на процесите на дъвчене и преглъщане отнема около 16 минути [Graf, 1969]. Следователно физиологичното запушване трябва да възлиза на около 20 минути, ако за основа се вземе период от 24 часа.
Изследвания върху пациенти с краниомандибуларна дисфункция показват, че броят на нефункционалните зъбни контакти в тази група е значително по-висок, отколкото в контролната група [Chen et al., 2007]. Подобна е ситуацията по отношение на броя на зъбните контакти през нощта, когато пациентите с нощно поведение на бруксизъм се сравняват с контролна група [Baba et al., 2003]. Тези констатации съвпадат доста с клиничния опит, според който при стоматологичното лечение трябва да се прави разлика между пациенти, които са активни и пасивни при запушване, както предлага Krogh-Poulsen [Krogh-Poulsen and Troest, 1989].
Концепциите, според които зъбите се натоварват аксиално по време на дъвченето, не са потвърдени от клинично-експериментални проучвания. По-скоро е установено, че около една трета от вертикално действащите сили могат да бъдат открити в буколингвалната посока през целия период на причинно-следствената последователност [Graf and Geering, 1977; Stengel, 1999] (Фигура 1).
В процеса на дъвчене храната все повече се смачква в зависимост от структурата и се фрагментира в по-голяма или по-малка степен. Предполага се, че костната долна челюст се подлага на сагитално и напречно огъване и усукване поради действието на дъвкателната сила и че зъбите също претърпяват незначителни промени в позицията поради собствената си подвижност [Siebert, 1980; van Eijden, 2000] (Фигура 2). На този фон изглежда правдоподобно, че чист контакт със зъбите се получава при дъвчене - особено с вискозни текстури на храната - при статично и динамично запушване и след това предимно в края на дъвчещата последователност, тъй като вграденият дъвчащ материал предимно предотвратява контакта със зъбите по време на дъвчещата последователност.
В същото време оклузалната повърхност влияе върху процеса на дъвчене, тъй като дъвчащият материал се „оформя“ от дизайна на дъвкателната повърхност с нарастваща пластична деформация. Следователно профилираната дъвкателна повърхност е важна, тъй като действа като стабилизиращо средство във фазата на затваряне на дъвкателните движения и по този начин подпомага координацията в сложния процес на дъвчене. В допълнение, профилираният дизайн на дъвкателната повърхност увеличава ефективността на нарязване на храна и осигурява точно позициониране на долната челюст [Giannakopoulos et al., 2014; Hellmann et al., 2014; Пек, 2016; Уанг и Мехта, 2013].
Оклузия, рехабилитация и възраст
При съвременните хора при рехабилитацията на дъвкателната система трябва да се вземат предвид следните аспекти, които от историческа гледна точка са обект на ясни процеси на промяна:
• развитието на средния живот от праисторически до днес (Фигура 3),
• наличните хранителни запаси,
• Социологическата рамка (изисквания, процеси и последици от хората, живеещи заедно),
• индивидуалният образ на себе си в обществото (естетически норми, мода, статус, самочувствие) и
• качеството на живот по отношение на претеглянето на „здравето“.
При тези рамкови условия терминът рехабилитация днес се интерпретира като адекватно възстановяване на физиологичната функция на нарушената дъвкателна система с помощта на протезно-биомеханични мерки, които вземат предвид индивидуалните функционални и естетически увреждания.
По принцип рехабилитацията е свързана с лечение на компрометирана система, която е ограничена по своята физиологична функция, а не на система, която е претърпяла еволюционни неутрални промени в зъбите в течение на често краткия си живот (например при нашите предци). Няма съмнение, че здравите млади хора могат лесно да адаптират умереното намаляване на профила на връхната ямка - действителните режещи инструменти. Последните проучвания показват, че планирането (изравняването) на върховете в тази популация е свързано със значително, но само относително малко, намаляване на производителността на биомеханично рязане [Giannakopoulos et al., 2014].
Ситуация в напреднала възраст
Популацията от пациенти „60 плюс“ дава значително по-различна картина и действителната нужда от протезна рехабилитация. Тук трябва да се приеме, че адаптивната способност на нервно-мускулната система се влошава драстично, тъй като в тази възрастова група са нарушени основни физиологични параметри, които са особено важни за дъвченето.
Следните ограничения са докладвани в научната литература:
• Обратната връзка от пародонталните рецептори става по-малко точна [van der Velden, 1984; Грант и Берник, 1972].
• Максималната сила на ухапване намалява [Helkimo et al., 1977].
• Мускулната маса намалява с около 40% между третото и осмото десетилетие от живота [Newton et al., 1987].
• Скоростта на свиване на мускулите намалява [Chan et al., 2001].
• Невронните системи реагират по-бавно [Welford, 1984].
• Скоростта на отваряне и затваряне намалява [Karlsson and Carlsson, 1990].
• Броят на дъвкателните цикли за поглъщащ се болус се увеличава [Peyron et al., 2004].
Изобилието от функционални ограничения налага необходимостта, въпреки наличната „мека диета“, особено в тази възрастова група, да се акцентират съответните инструменти - тоест зъби и ямки - с цел биомеханично „изостряне“ на периферните режещи инструменти за справяне с нервно-мускулните дефицити за прихващане и „поддържане на активността“ на дъвкателните мускули с ограничена нервно-мускулна компетентност. Наскоро публикувано проучване успя да представи впечатляващи доказателства за това [Mousa et al., 2017]. Мимоходом трябва да се спомене, че двигателните дейности - също в дъвкателната система - могат да засилят когнитивните способности на възрастните хора [Tada и Miura, 2016].
Обобщение
Разбира се, това предполага, че целта на структурираната оклузия в ежедневната клинична практика изисква технически значими концепции, които позволяват биомеханично ефективна оклузия да бъде проектирана в рамките на правилата за социално приемлива протезна реконструкция. За това има стари концепции [Lundeen, 1971; Томас и Татено, 1982], особено с оглед на изработени от CAD/CAM зъбни протези, които не са в състояние: Сложните концепции за зъби с триподизация и излишни центрични контактни връзки не са нито необходими от биомеханична гледна точка, нито от значение за дългосрочната стабилност на запушването [Wiskott and Belser, 1995].
Прости концепции, както беше предложено в миналото [Czech et al., 2003; Wiskott, 2011], са много по-ефективни тук, тъй като позволяват спестяването на време за реализиране на „концептуална оклузия“ в ежедневната клинична практика - с умерено добра възпроизводимост на нашите технически основни параметри (определяне на връзката на челюстта, вътреорални корекции).
Професор доктор. Ханс-Юрген Шиндлер
Поликлиника по дентална протеза, Университетска болница Вюрцбург
Pleicherwall 2, 97070 Würzburg, [email protected]
Професор доктор. Алфонс Хюгер
Поликлиника за зъбна протезия, Западногерманска Kieferklinik, Университетска болница Дюселдорф
Moorenstrasse 5, 40225 Дюселдорф
Оформяне на оклузия: Всички статии за напреднало обучение
Оклузия и протезиране - с CME
Вюрцбургският авторски екип проф. Д-р Марк Шмитер, д-р д-р Николаос Никитас Джанакопулос, д-р София Теребеси, проф. Д-р Ханс Й. Шиндлер и д-р. Даниел Хелман обсъжда въпроса как трябва да изглеждат съвременните концепции за оклузия на фона на нови материали и технологични процеси. За протезна рехабилитация те препоръчват възстановяване на индивидуален и без смущения релеф на оклузалната повърхност.
Оклузия и бруксизъм - с CME
Бруксизмът е рисков фактор за повишено износване на зъбите и неуспех на реставрации и протези. Следователно задачата на зъболекаря е да идентифицира дейността по бруксизъм, да предприеме превантивни мерки и да планира реставрации и протези по такъв начин, че да може да издържи на увеличените натоварвания. Д-р Матиас Ланге, Берлин, описва двете общи стратегии: намаляване на ефективните оклузални повърхности и използване на устойчиви материали и конструкции.
Оклузия и импланти - с CME
Коя концепция за оклузия може да се използва, за да се осигури възможно най-добрата дългосрочна стабилност на протези, поддържани от импланти, като се вземат предвид участващите сили? Д-р Анна Кунцман, проф. Ханс-Кристоф Лауер и д-р. Силвия Бранд, Франкфурт, обсъждат тактилността на зъбните импланти и показват как остеоинтегрираните импланти и връзките на опорните импланти могат да бъдат защитени чрез внимателна модификация на оклузалната повърхност.
Оклузия - култура срещу природа
За съвсем различен подход към темата за оклузията - от гледна точка на еволюционните изследвания - проф. Д-р Kurt Alt, Basel/Krems, Dr. Ottmar Kullmer, Frankfurt, и проф. Jens Türp, Базел: Процесите на износване/промени в твърдите тъкани вече не трябва да се описват като патологични. По-скоро "перфектната", еволюирала, доказана, свързана с абазия оклузия е за предпочитане пред днешната статична, "циментирана" оклузия.
Оклузия и рехабилитация
Напротив, проф. Д-р Алфонс Хюгер, Дюселдорф и проф. Д-р. Ханс-Юрген Шиндлер, Вюрцбург, че различните фази от живота на човек изискват рехабилитация на оклузията. Профилираният дизайн на дъвкателната повърхност служи за възстановяване на компрометирана система за дъвчене. Преди всичко, популацията пациенти над 60 години се нуждае от подчертано оформяне, за да компенсира нервно-мускулните дефицити.