Офталмология Диабетна ретинопатия нови терапевтични възможности - Swiss Medical Review
обобщение
Някои факти и цифри за диабетната ретинопатия
Броят на хората с диабет се оценява на 347 милиона в световен мащаб, включително 400 000 в Швейцария, и че тази цифра ще се удвои до 2030 г. 1 Диабетната ретинопатия (DR), най-честото микросъдово усложнение на диабета, засяга около 25-30% от диабетиците пациенти и 60% от пациенти с диабет тип 2 за повече от десет години. В световен мащаб около 93 милиона души имат DR, 21 милиона диабетичен макулен оток (DME). Две големи проучвания при пациенти с диабет тип 1 и тип 2 показват причинно-следствена връзка между хипергликемия и DR. 2,3 Строгият контрол на кръвната захар ясно намалява риска от развитие на DR. Но този контрол става по-малко ефективен след дълъг период на хипергликемия, тъй като "метаболитната памет" води до самостоятелно развитие на DR, което означава да не се пренебрегват ранните етапи, възникващи по време на DR. Епигенетичните разпоредби допринасят за това запаметяване. 4
По време на петгодишното проследяване на кохортата от Лозана (CoLaus), честотата на новите случаи на диабет се оценява на 9,8 случая на 1000 души годишно, което е увеличение от 5,4%. Биологичните фактори, като IL-6, CRP, лептин и γGT, се смятат за предсказващи за развитието на диабет тип 2. 5
Понастоящем възпалението с нисък шум се признава като важен фактор за появата на ДР.
Причините за слепотата на DR са еволюирали. Докато пролифериращият ДР, водещ до пълна слепота и понякога загуба на функция на земното кълбо, усложнява 90% от случаите на диабет след 30 години развитие, днес, благодарение на подобрения гликемичен контрол, систематичен скрининг и с превантивно лазерно лечение, тези случаи са станали редки и основната причина за загуба на зрение е появата на DME, която се наблюдава при около 30% от диабетиците тип 2 със или без тежка РД. 6
Тези мерки също така намаляват риска от тежък пролиферативен DR за диабетици тип 1, който в момента засяга около 20% от пациентите след 30 години. 6
Признаци и симптоми на диабетна ретинопатия
ДР е тихо заболяване, което става симптоматично едва на късен етап, а понякога и след него (кръвоизлив в стъкловидното тяло, DME, отлепване на ретината, неоваскуларна глаукома и др.). Днес обаче разполагаме с богат терапевтичен арсенал, който, ако се използва навреме, предотвратява функционалните загуби на пациента, чиято тежест надхвърля офталмологичната сфера, тъй като тогава животът на диабетика и гликемичният контрол стават много по-трудни. Доказано е, че само систематичният скрининг за ДР е ефективен за предотвратяване на сериозни усложнения.
Скринингът и класификацията на етапите на DR се основава на степента и степента на микроваскуларно увреждане. Тези признаци са първите, които се виждат при директно изследване, но всъщност са късни прояви на ДР, тъй като на този етап вече е настъпила необратима загуба на неврони.
Благодарение на реализирането на цветни ретинофотографии на очното дъно, проведени без разширяване на зеницата и центрирани в различни полета, е възможно да се оцени броят и локализацията на микроаневризмите, интраретиналните кръвоизливи и повече или по-малко тежки признаци на намалена ретинна перфузия . Това води до разграничение между минимална, умерена и тежка форма на непролиферативна РД, препролиферативна РД и тези, които вече са в стадия на неоваскуларни усложнения (Таблица 1, Фигури 1А и Б). Само ретинофотографиите (минимално и основно изследване) позволяват обективно наблюдение на ДР.
Клинични признаци на диабетна ретинопатия
Тежест на диабетната ретинопатия
По-нататъшни изследвания ще бъдат извършени, ако ретинофотографиите предполагат области на исхемична ретина или наличие на DME съгласно препоръките на Американската диабетна асоциация, публикувани през 2014 г. (Таблица 2).
Методи за офталмологично наблюдение на пациенти с диабет
Тази класификация не отчита наличието или тежестта на DME, тъй като само реализирането на стереофотографии или оптична кохерентна томография (OCT) може да постави диагнозата. Това може да се случи на всички етапи на НИРД и подлежи на различна класификация (виж по-долу).
Някои специфични ситуации
Бременност и диабет: въпреки че бременността беше силно обезкуражена поради 25% риск от фетални малформации, когато HbA1c е по-голям от 10% през периода на зачеването, 7 бременност стана възможна благодарение на многобройните налични средства за подобряване на гликемичния контрол. По време на бременност е необходимо внимателно наблюдение на DR. 8 Идентифицирани са пет рискови фактора за прогресията на DR: самата бременност, стадий на DR в ранна бременност, продължителност на диабета, гликемичен контрол по време на бременност и хипертония. Тези различни рискови фактори са изолирани от изследователската група за контрол на диабета и усложненията при изследване на усложненията на ретината по време на бременност. 9
Влошаване на ретинопатията по време на интензивен гликемичен контрол чрез инсулинова терапия: този въпрос остава обект на дискусия от първото проучване, показващо влошаване на ретинопатията по време на преминаването към инсулин при диабетици тип 1. 10 В едно проучване отскоро рискът от прогресиране на ретинопатията до фотокоагулацията е по-голяма при диабетици тип 1, чийто HbA1C е намален с повече от 0,5% в сравнение с тези, чийто HbA1C се е увеличил с повече от 0, 5% за период от шест месеца. 11 Експериментални проучвания показват, че един механизъм може да бъде повишаване на хипоксичния фактор HIF-1-алфа в ретината под действието на инсулин при липса на хипоксия. 12
Проучване на ранното лечение на диабетната ретинопатия: основата за лечение на диабетна ретинопатия
Лечението на ДР се е развило значително след първия доклад на „Изследователската група за проучване на ранното лечение на диабетната ретинопатия“ (група ETDRS1985). 13 Тези изследвания позволиха да се установят редовно актуализирани протоколи за лечение въз основа на резултатите от различни клинични изследвания. Първоначалните открития от тези проучвания предлагат лазерна фотокоагулация на периферната ретина за лечение на пролиферативната форма на DR. Наред с метаболитния контрол, това бяха единствените ефективни мерки в борбата срещу слепотата, предлагани повече от двадесет години.
Благодарение на фотокоагулацията могат да се избегнат най-сериозните неоваскуларни и фиброглиални усложнения на ретинопатията, при условие че се извършва стриктно и редовно наблюдение.