Оценка на настоящите материали за запълване на коренови канали zm-online
Днешната стоматология се стреми да запази зъбите възможно най-дълго. Това не е възможно без настоящата възможност за ендодонтска грижа за тези зъби. Тази статия представя редица материали за пълнене на корени, често използвани в ежедневната практика, и ги оценява според техните указания.
Целта на всяко запълване на кореновия канал (WKF) трябва да бъде трайно и напълно да запечата химически механично подготвения коренов канал. WKF трябва да уплътнява системата на кореновите канали плътно срещу течности и/или бактерии, за да предотврати ефективно преминаването на микроорганизми и бактериални токсини в ендодонтската система. Материалите, използвани за тази цел, трябва, от една страна, да не се резорбират, а от друга страна, да имат добра тъканна съвместимост, така че да действат като превръзка за рани в областта на прехода от WKF към периапикалната тъкан и по този начин да не могат да предизвикат системна или локална реакция. Клиничният успех на WKF зависи до голяма степен от три фактора (Фигура 1):
• изборът на използвания уплътнител (паста за пълнене на коренови канали)
• използването на стабилен по обем материал на сърцевината
• Използваната техника за запълване на кореновия канал Първите два аспекта ще бъдат разгледани по-подробно по-долу.
Пасти за пълнене на коренови канали (уплътнители)
WKF пастите, които остават меки, обикновено не са подходящи за трайно затваряне на кореновия канал, самостоятелно или в комбинация с ядрен материал, тъй като тези пасти са разтворими и се резорбират от жизненоважната тъкан [Wesselink 1995], което води до повторно заразяване на системата на кореновите канали. Това означава, че само втвърдяващи се WKF пасти могат да се използват за трайно затваряне на кореновия канал. Известно е обаче, че дори втвърдяващите се WKF пасти, като единственият WKF материал, все още не са успели да запълнят кореновия канал трайно и херметично по бактериален начин [Wesselink 1995], тъй като почти всички уплътнители се свиват, особено когато са по-големи, което води до недостатъчна плътност на стените [Wu et al. 1994].
При WKF единствената задача на уплътнителя е да запълни несъответствията между формата на стената на кореновия канал и тази на основния материал в стабилен обем [Guldener and Langeland 1982, Tronstad 1991, Wesselink 1995]. Няколко аспекта трябва да бъдат взети под внимание при клиничната оценка на WKF пастите, предлагани в момента на пазара (Таблица 1). В допълнение към вече споменатата биосъвместимост, WKF пастите трябва да бъдат възможно най-неразтворими във физиологични течности, да имат добра адхезия към стената на кореновия канал - т.е. към дентина на стената на кореновия канал - и, използвайки различни техники на WKF, да осигурят добра апикална плътност на WKF.
Биосъвместимост на WKF пасти
По отношение на аспекта на биосъвместимостта, използването на WKF пасти с лекарствени добавки трябва да бъде оценено критично. По принцип пасти като N2 и ендометазон понякога имат значителни локални, а също и системни странични ефекти [Thoden van Velzen et al. 1988]. При експерименти с животни беше показано, че след прилагането на съдържащия параформалдехид WKF-Paste N2, некроза и вакуолни промени в периапикалната тъкан могат да се наблюдават след период на лъжа от три седмици [Tepel et al. 1994] (Фигура 2). Виждат се резорбции на дентинов корен и цимент, както и абсцеси, понякога локализирани в периапикалната тъкан. Тази хистологично доказуема масивна локална повреда ясно показва защо параформалдехид-съдържащите WKF пасти сега очевидно трябва да бъдат класифицирани като остарели [Европейско дружество по ендодонтология 1994, DGZMK 1997, 1998, 2000].
WKF пастата Ендометазон, която съдържа кортикостероид, също е класифицирана като остаряла съгласно настоящите официални препоръки [European Society of Endodontology 1994, DGZMK 2000]. И тук при експерименти с животни беше демонстрирано масивно разрушаване в периапикалната тъкан, след като тази WKF паста беше оставена на място за 21 дни. В допълнение към абсцесите се наблюдава повишена перирадикуларна костна резорбция, остеокластите са разпознаваеми в хистологичния образец [Tepel et al. 1994]. Освен това в периапикалната тъкан са открити възпалителни инфилтрати и микроабсцеси и могат да се наблюдават и резорбции на корен дентин и цимент. Като цяло може да се каже, че WKF пастите с лекарствени добавки вече нямат никакво значение в съвременната ендодонтия и могат да бъдат описани като абсолютно остарели [DGZMK 2000].
Друга група WKF пасти са уплътнители на базата на гутаперча.Тук гутаперча се разтваря в хлороформ или други органични разтворители като ксилол и WKF се извършва с него. Днес тези техники на WKF е по-вероятно да бъдат класифицирани като исторически методи на WKF, а не като съвременни процедури, които съответстват на съвременните познания по ендодонтология. В допълнение към значителни системни странични ефекти на разтворителите (хлороформ и ксилол), също е доказано, че тези WKF пасти показват значително свиване поради изпаряването на разтворителя. По отношение на тяхната плътност и стабилност на обема, те очевидно отстъпват на другите WKF пасти [Russin et al. 1980]. Освен това е известно също така, че тези пломби имат вредно въздействие върху хистологичното състояние на периапикалната тъкан след WKF [Olsson et al. 1981, Ørstavik et al. 1987]. В обобщение, използването на тези WKF пасти на базата на гутаперча в днешно време вече не е посочено [DGZMK 2000].
Дентинова адхезия, разтворимост на WKF пасти
Друг аспект на оценката на WKF пастите е тяхната разтворимост.Текущи проучвания показват, че WKF пастите на базата на цинков оксид евгенол и стъкленойономерен цимент показват сравнително по-голяма разтворимост след 28 дни, отколкото в случая с други уплътнители. Съдържащата калциев хидроксид WKF паста Sealapex показа най-голяма разтворимост след 28 дни със загуба на тегло над десет процента. Имайки това предвид, препоръката за клинична употреба е да се даде предпочитание на WKF пасти, които са възможно най-малко разтворими, като RSA RoekoSeal Automix, AH 26, AH Plus, Apexit или Diaket. В същото време за по-голямата част от тези последни споменати пасти вече са предоставени доказателства, че нежелани локални ефекти върху периапикалната тъкан или дори системни странични ефекти не трябва да се страхуват [Schäfer 2000].
В наскоро публикувана работа [Tagger et al. 2002] беше изследван въпросът кои WKF пасти се придържат към дентина на кореновия канал. Авторите стигнаха до заключението, че съдържащите Sealapex и цинков оксид угенол WKF пасти не показват почти никаква адхезия към дентина при теста на срязване, докато Apexit и Ketac-Endo имат ясно видима адхезивна якост върху дентина (Фигура 3). Уплътнителят AH 26 на основата на епоксидна смола показа най-голямата адхезивна якост от всички тествани пасти WKF.
Обобщена оценка на WKF пастите
Ако искате да направите избор от широката гама от различни WKF пасти въз основа на описаните данни (Таблица 1), уплътнители на базата на полидиметилсилоксан (RSA Roeko-Seal Automix), поликетон (Diaket) и епоксидна смола (AH 26 и AH Plus), за да бъдат много подходящи за клинична употреба. В допълнение, многобройни проучвания показват, че споменатите WKF пасти, в комбинация с твърд сърцевинен материал, са идеално подходящи за трайно запечатване както на прави, така и на извити коренови канали [Schäfer 200]. Потенциалът на херметичност на тези WKF пасти трябва да бъде класифициран като много добър въз основа на наличните данни до момента. В обобщение може да се формулират следните заключения за WKF пастите за ежедневна практика:
• WKF пастите с параформалдехид и/или кортикостероиди са остарели в съвременната ендодонтия.
v Повечето пасти WKF се характеризират с добри физични и химични свойства.
• От WKF пастите, съдържащи калциев хидроксид, Apexit изглежда превъзхожда Sealapex.
• WKF пастата на основата на полидиметилсилоксан изглежда интересна разработка.
• WKF пастите на основата на епоксидна смола са най-често срещаните и най-добре проучени уплътнители в целия свят; те могат да бъдат препоръчани без резерва за клинична употреба.
Основни материали
Устойчивият на обем материал на сърцевината винаги трябва да съставлява по-голямата част от WKF, независимо от използваната WKF технология. Използваните тук материали са точки от гутаперча, сребърни точки или титаниеви точки. По принцип трябва да се отбележи, че според наличните познания всички налични в момента основни материали също не са в състояние да запечатат кореновия канал трайно и плътно сами. Дори гутаперча, най-често срещаният и най-известен WKF материал, не е в състояние да обтурира плътно кореновия канал самостоятелно [Skinner and Himel 1987], независимо от техниката на обработка на гутаперча (единичен щифт, топла и студена, странична или вертикална кондензация, както и различни термопластични процеси). Съответно WKF трябва да се състои главно от стабилен по обем материал на сърцевината в комбинация с - вече обсъдено - втвърдяваща се и неразтворима WKF паста. За основните материали може да се каже следното:
Гутаперча точки
Натуралният продукт гутаперча съществува в два различни фазови типа. Á-формата се среща естествено, тя е по-течаща, по-лепкава и малко по-мека от â-формата. á-гутаперча се използва главно за термопластични WKF техники. Гутаперчовите точки обаче принадлежат към групата на â-гутаперча [Schilder et al. 1985]. â-гутаперча има до голяма степен подобни свойства на естествената á-форма, но има по-ниска точка на топене [Goodman et al. 1974]. И двете форми на гутаперча са транс изомери на полиизопрен [Goodman et al. 1974]. Биосъвместимостта на точките от гутаперча обикновено се оценява като добра [Pascon и Spångberg 1990].
Като цяло точките от гутаперча отговарят до голяма степен на изискванията, които трябва да се поставят върху писалките за пълнене на коренови канали от гледна точка на тъканната съвместимост, поведение на запечатване, боравене и, ако е необходимо, необходимото отстраняване [Guldener and Langeland 1982].
Сребърни химикалки
По-рано сребърните стълбове се препоръчваха за използване в тесни и извити коренови канали, тъй като тяхната твърдост ги прави по-подходящи за запълване на такива коренови канали, отколкото точките от гутаперча [Hülsmann 1995]. Този предполагаем предразсъдък обаче се противопоставя на значителни недостатъци: когато са в контакт с тъканна течност или слюнка, сребърните писалки показват масивни признаци на корозия. Получените продукти на корозия (сребърни сулфиди, сребърни хлориди и сребърни сулфати) са цитотоксични. Следователно тези продукти на корозия често могат да бъдат причина за остри и/или хронични апикални възпалителни реакции [Seltzer et al. 1972].
Освен това, за разлика от гутаперча, сребърните щифтове не могат да бъдат компресирани и следователно не могат да бъдат кондензирани в кореновия канал [Hülsmann 1995]. Поради свиването на настройката, присъщо на повечето WKF пасти, вероятността от незначителни течове се увеличава значително при използване на сребърни щифтове. В обобщена оценка на сребърните щифтове като основен материал трябва да се разгледат следните аспекти, които трябва да бъдат оценени като неблагоприятни:
• Сребърните щифтове корозират, понякога и в кореновия канал, което значително увеличава риска от течове в WKF.
• Цитотоксичните корозионни продукти могат да причинят остро или хронично възпаление в периапикалната тъкан [Brady and del Rio 1975].
• За разлика от точките от гутаперча, сребърните щифтове не могат да се кондензират странично.
• Дори чистото сребро се счита за известна цитотоксичност [Palmer et al. 1979].
Титанови щифтове
Тези WKF щифтове практически не корозират [Guldener 1989] и освен това до голяма степен могат да бъдат описани като биологично инертни [Messing 1980]. В противен случай обаче те имат същите недостатъци като сребърните щифтове, тъй като титановите щифтове също не могат да бъдат кондензирани странично. В това отношение запечатването на кореновия канал, което може да се постигне с титанови щифтове, е клинично недостатъчно.
Оценка на основните материали
Ако обобщите описаните аспекти на щифтовете за запълване на кореновия канал, тогава гутаперча все още изглежда материалът на избор. Гутаперча е биосъвместима, лесна за обработка и при необходимост може да бъде отстранена и от кореновия канал, рентгеноконтрастна, не причинява обезцветяване на зъбите и освен това е нечувствителна към влага. По този начин гутаперча изпълнява най-важните изисквания, поставени върху основния материал в голяма степен.
В заключение обаче трябва да се подчертае още веднъж, че гутаперча винаги трябва да се използва в комбинация с WKF паста; това важи и ако се използва термично пластифицирана гутаперча [Skinner and Himel 1987].
За по-обширна и подробна оценка на различните материали за пълнене на коренови канали се прави преглед на статия за преглед, публикувана в Германския стоматологичен вестник [Schäfer 2000], и съответното изявление на DGZMK/DGZ, публикувано по същото време
Професор доктор. Едгар Шефер
Поликлиника за запазване на зъбите
Waldeyerstr. 30-ти
48149 Мюнстер