Оценка на хранителния статус и храненето на деца с множество увреждания - педиатрия

Значителна част от децата с церебрална парализа (CP) страдат от множество увреждания. Това са нарушения на стойката и движението в резултат на нееволюционни лезии в развиващия се мозък. Мозъчните лезии често са дифузни, двустранни и причиняват не само тежки двигателни, но и интелектуални увреждания, както и зрителни нарушения и често епилепсия. Би било погрешно да се предполага, че само CP е отговорен за множество увреждания. Генетични, метаболитни, инфекциозни или травматични причини могат да причинят множество увреждания 1) .

Не незначителен брой деца с множество увреждания имат стомашно-чревни проблеми и свързано с диетата последващо увреждане, често поради дефицит, с ефект върху растежа им. Следователно това е популация, особено изложена на риск от тежко недохранване или недохранване 1,3) .

В допълнение, често е трудно да се оцени хранителният статус на тези деца: трудности при претеглянето и измерването правилно, установените измерени стойности не винаги са възпроизводими, носенето на шини или корсети, трудностите при оценката на апетита и чувството на глад. Често тези деца са трудни за носене поради теглото си, било то от болногледачи или родители. И накрая, възприятието за растежа на детето с много увреждания и неговата/нейната безопасност при хранене може да се различава от семейството и болногледачите 1) .

Всички тези пречки, които могат да затруднят диетата, ни накараха да направим тази препоръка. Тя се основава на препоръките на Европейското общество за детска гастроентерология хепатология и хранене (ESPGHAN) от 2017 г. относно грижите за деца с множество увреждания от мултидисциплинарни екипи на практика. Фигура 1 показва препоръките за оценка и грижи за деца с множество увреждания 1,2) .

илюстрация 1. Оценка и адекватно хранене на деца с множество увреждания (адаптирано от Romano et coll., ESPGHAN 2017)

Оценка на хранителния статус

Доказано е, че децата с тежка церебрална парализа не следват стандартните криви на СЗО поради намалена подвижност или липса на адекватни измервания на теглото и дължината. Въпреки това ESPGHAN препоръчва като цел да се стремим към растеж в диапазона от P10-P25 на обичайните криви на растеж 1,2) .

Антропометричната оценка е крайъгълният камък на хранителния статус, дори ако е трудно да се направи в контекста на нормална педиатрична консултация. Затова ви предлагаме да опитате да използвате същия метод на измерване и, ако е възможно, същия специалист.

Разпределението на мастната маса, както и на костната и мускулната маса, се отклоняват от обичайните ориентировъчни стойности, оценени от DEXA-Scan за деца на същата възраст. Това ни подтиква да препоръчаме индивидуално адаптиран мониторинг за всеки пациент. Хранителните съвети трябва да имат за цел да избегнат прекомерно увеличаване на мастната маса за сметка на мускулната маса. Непряката калориметрия е изследване на избора за определяне на индивидуалните енергийни нужди. Този метод на измерване обаче е трудно достъпен и труден за изпълнение при тези пациенти, поради което няма да го обясняваме по-подробно в този документ. 1)

Антропометричните параметри и методи, препоръчани за деца с множество увреждания, са обобщени в таблица 1 1,2) .

Признаците, които показват недохранване, са изброени в таблица 2 1,2) .

маса 1. Антропометрични параметри и методи за измерване при деца с множество увреждания (адаптирано от Romano et coll., ESPGHAN 2017)

Таблица 2. Клинични признаци, които показват недохранване.

Оценка на степента на активност, както и на енергията и нуждите от храна

За да може да се оценят нуждите за енергия и храна по подходящ начин, трябва да се спазват следните точки 1,2,3,5):

Децата в инвалидни колички консумират 60 до 70% от калоричните нужди на здраво дете на същата възраст
Амбулаторните деца с неврологично разстройство могат да имат по-високи енергийни нужди от здравите деца на същата възраст
Децата на ентерално хранене имат по-ниски калорични нужди, отколкото децата на перорално хранене
Съотношението между общата консумация на калории и консумацията на калории в покой е 1,5-1,6 за нормални упражнения, но може да спадне до 1,1 при деца с CP тетраплегия
Децата с тежко недохранване може да се нуждаят от увеличаване на дневната си нужда от протеини с до 2-2,4 g/kg в диетата си.

Лабораторни параметри за оценка на хранителния статус

Не са необходими лабораторни тестове за ранно откриване на недохранване при деца с множество увреждания, но се препоръчва да се допълни оценката на хранителния статус, за да се регистрират всички недостатъци. Нито един параметър обаче не е специфичен и „биохимичен статус“ не може да замени клиничния преглед 1,2) .

Дефицит на микроелементи като желязо, цинк, мед и на витамин D, B12 и фолиева киселина може да бъде открит в 10-55% от случаите, в зависимост от проучването. Възможно е костно заболяване с дефицит на витамин D и калций, въпреки че проучванията не показват пряка връзка между патологичните фрактури и дефицита на витамин D. Антиепилептичните лекарства могат да бъдат свързани с определени недостатъци, но има малко доказателства. Дефицитът на протеин рядко може да бъде определен чрез определяне на албуминемия/преалбуминемия 1,3,4,5) .

Таблица 3 обобщава препоръчаните лабораторни тестове за оценка на хранителния статус 1,2) .

Таблица 3. Лабораторни тестове за оценка на хранителния статус.

Оценка на храненето през устата

Поглъщането е физиологичен процес, който премества храната от устата към стомаха и протича в 3 фази:

Устна фаза: смучещ рефлекс, затваряне на устата, дъвчене и транспортиране на болуса на храната през езика
Фарингеална фаза: напредване на болуса от мекото небце в хипофаринкса и горния езофагеален сфинктер
Езофагеална фаза: Координирано отваряне и затваряне на горния и долния езофагеален сфинктер и транспорт през езофагеалните контракции.

Орофарингеалната дисфункция е често срещана при деца с множество увреждания. Това означава, че тези пациенти имат повишен пряк или косвен риск от аспирация. Дори по време на оралната фаза подготовката и транспортирането на хранителния болус в устната кухина могат да бъдат нарушени. Може да бъде трудно да се оцени състоянието на зъбите при деца с множество увреждания. Кариесът на зъбите обаче е често срещан при тази популация и може да причини болка. Фарингеалната фаза на процеса на преглъщане може да бъде нарушена, по-специално поради неизправност на мекото небце, а натрупването на течност във фаринкса може да доведе до аспирация по време на прием на храна. И накрая, повече или по-малко тиха аспирация може да бъде причинена от гастро-езофагеален рефлукс или от блокирана храна в хранопровода. Оценката на трите фази трябва да се извърши от опитен специалист, напр. логопед. В зависимост от клиничните признаци, допълнителни изследвания (видеофлуороскопия на акта на преглъщане, манометрия с висока резолюция на хранопровода, импедансна рН-метрия, ендоскопия на горния храносмилателен тракт) могат да бъдат разгледани 1,2,3) .

Хранителни грижи

В случай на орофарингеална дисфункция, най-важното е да се коригира текстурата на храната, продължителността на храненето и стойката по време на хранене, за да се избегнат усложнения като аспирация на храна. Лечението се състои от сензомоторна стимулация за оптимизиране на преглъщането и включва упражнения за затваряне на устни, лицеви мускули и двигателни умения на езика.

Диетата трябва да бъде адаптирана към хранителния статус, неврологичния статус и нивото на активност, но също така и към енергийните нужди на детето. Трябва да се зачита и автономността на детето, когато храненето се извършва доброволно.

Трябва да се задоволят не само енергийните нужди, но и нуждата от протеини и микроелементи. Сред последните вероятно най-важните са желязото, витамин D и йодът. За да се постигне адекватна добавка, препоръките на Швейцарското общество по хранене, DACH (Германия, Австрия, Швейцария) и ESPGHAN трябва да бъдат взети предвид.

Трябва да се обмисли хранителна помощ, ако пероралното хранене води до значителни клинични усложнения, ако енергийните нужди не са удовлетворени или ако дневната продължителност на храненията надвишава 4 часа. Тази мярка често е драстична за родителите, понякога е трудна за приемане и поради това изисква съпътстващи мерки. Промяната на хранителните навици на детето им може да бъде болезнена за родителите, така че те се нуждаят от подкрепа. Необходими са точни обяснения от детски гастроентеролог и период на охлаждане. Родителите и болногледачите трябва да бъдат информирани, че ентералното хранене не е заместител на пероралното хранене и че е важно да се поддържа частично перорално хранене или поне орална стимулация, за да се поддържа физиологичният акт на преглъщане 1,2,5) .

Таблица 4 описва различните възможности за изкуствено хранене за деца 1,2) .

Таблица 4. Методи за ентерално хранене

Ако е посочено ентерално хранене, изборът на храна трябва да бъде съобразен с възрастта и индивидуалните нужди. Препоръчително е първоначално да се направят подходящите корекции с помощта на диетолог. Трябва да се спазват следните точки:

Дългосрочно наблюдение

Растежът и началото на пубертета са важни фази в хранителните консултации за юноши с множество увреждания, особено по отношение на развитието на нервната система, белите дробове и скелета.

Следните препоръки се отнасят за деца в риск:

Тримесечен контрол на параметрите на растеж и хранене от педиатър
Двугодишен контрол на антропометричните параметри, енергийните нужди и хранителния статус от диетолога и педиатричния гастроентеролог
Годишен преглед на диетата и микроелементите, включително лабораторна оценка, както е показано в таблица 3, от педиатричния гастроентеролог.

Децата с множество увреждания са изложени на риск от недохранване, което може да повлияе на тяхното общо и особено неврологично развитие. Мултидисциплинарните грижи от педиатри, детски гастроентеролози и терапевти (логопед, физиотерапевти, ерготерапевти, диетолози), но също така и от семейството и други хора, които се грижат за детето, са от съществено значение. Когато е посочена гастростомия или друг ентерален достъп, често възникват етични въпроси, за които човек трябва да има време и отворено ухо 1,2) .

акредитивни писма

Romano C, et al. Европейско общество за детска гастроентерология, хепатология и хранене Насоки за оценка и лечение на стомашно-чревни и хранителни усложнения при деца с неврологично увреждане. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017. 65(2): 242-264.
Препоръки за хранително управление на деца с неврологично увреждане (NI), ESPGHAN, 2017
Leonard M, et al. Хранителен статус на неврологично увредени деца: Въздействие върху съпътстващата болест. Arch Pediatr 2020. 27 (2): 95-103.
Siniscalchi A, et al. Конвенционални и нови антиепилептични лекарства за витамин D и здравето на костите: Какво знаем към днешна дата? Curr Clin Pharmacol 2016. 11.(1): 69-70.
www.sge-ssn.ch/grundlagen/lebensmittel-und-naehrstoffe/naehrstoffempfäden/dachreferenzwerte.

Благодаряказвайки

Авторите искат специално да благодарят на д-р. мед. Joël Fluss, невропедиатър в Университетската детска болница в Женева, и г-жа Nadine Chappuis, диетолог в канцеларната болница в Люцерн, за внимателното четене на ръкописа и за ценното им сътрудничество.

Още информация

Автори
Д-р мед. MSc, Franziska Righini-Grunder, Катедра по гастроентерология, хепатология и детско хранене, Детска болница, Кантонна болница, Люцерн

Д-р мед. Laetitia-Marie Petit, Unité de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition pédiatriques, Hôpital Universitaire de Genève (HUG), Женева

Хранителна и хранителна медицина | преди 4 месеца

Консумация на захар при деца и юноши, статукво и препоръки

Беатрис Мюлер, Паскал Мюлер

Хранителна и хранителна медицина | преди 4 месеца