Оценка и управление на гинекомастията - Swiss Medical Review
обобщение
Гинекомастията е доброкачествен свръхрастеж на мъжката млечна жлеза, който е резултат от дисбаланс между андрогени и естроген. Трябва да се разграничава от липомастия и карцином на млечната жлеза. Гинекомастията е или физиологична на различни етапи от живота (раждане, юношество, стареене), или вторична за приема на лекарства или за заболявания, причиняващи спад на андрогените или повишаване на естрогена. При липса на очевидна причина, оценката комбинира оценка на бъбречните, чернодробните и щитовидната функции, както и доза лутеинизиращ хормон (LH), β-hCG (човешки хорион гонадотропин-β), естрадиол и общ тестостерон. Тази оценка обаче често е нормална и диагнозата идиопатична гинекомастия се запазва. При скорошна гинекомастия лечението с тамоксифен в продължение на три месеца може да бъде полезно.
Въведение и физиологично напомняне
Гинекомастията е доброкачествено свръхрастеж на мъжката млечна жлеза, което е резултат от повишено съотношение на действието на естроген към андроген.
При хората 95% от тестостерона се произвежда от тестикуларните клетки на Лейдиг, а останалата част се синтезира директно от надбъбречната кора. Повечето тестостерон циркулира в свързана форма (висок афинитет) към SHBG (глобулин, свързващ половите хормони) и албумин (нисък афинитет). Биологично активният свободен тестостерон представлява по-малко от 5% от циркулиращия тестостерон. В периферните тъкани тестостеронът и андростендионът (андроген от надбъбречен произход) могат да бъдат превърнати в естроген (естрадиол, естрон) от ароматазния ензим, открит по-специално в мастната тъкан. Следователно производството на естроген при хора се дължи главно на това периферно преобразуване от андрогени и в по-малка степен (15%) от производството на естрадиол директно от тестисите. Естрадиолът също циркулира във форма, свързана предимно с SHBG с ниско активна свободна фракция. Имайте предвид обаче, че афинитетът на естрадиола към SHBG е по-нисък от този на тестостерона.
Физиологична гинекомастия 1-3
Гинекомастията е често срещана при кърмачета, юноши и възрастни мъже. Всъщност 60-90% от новородените имат преходна гинекомастия, вторична поради увеличаването на феталната циркулация на естроген, произведен от плацентата. По-късно 50-70% от юношите ще имат гинекомастия (максимален пик на възраст 13-14 години), чийто механизъм е несигурен: производството на тестостерон се забавя в сравнение с това на естроген в началото на пубертета, преходно увеличаване на активността на ароматазата и/или повишена чувствителност към естроген. Пубертетната гинекомастия обикновено отзвучава спонтанно между шест месеца и две години, но нейната персистенция след седемнадесет години, от порядъка на 10%, е често срещана причина за гинекомастия при възрастни мъже. Третият връх на гинекомастията е при мъжете на средна възраст (
50% от мъжете> 50 години) и честотата му се увеличава с възрастта. Произходът му е многофакторен. Наистина сме свидетели през годините на увеличаване на мастната маса за сметка на чистата маса. Мастната тъкан обаче е активно място за ароматизиране на андрогените в естроген. В допълнение, има намаляване на производството на тестостерон в тестисите с течение на времето и повишаване на нивото на SHBG, което допълнително ще намали свободната, биологично активна фракция на тестостерон.
Нефизиологична гинекомастия 1-3
Множество патологични ситуации е вероятно да създадат дисбаланс между действието на естроген и андроген и следователно да доведат до гинекомастия (Таблица 1). Те могат да бъдат класифицирани най-общо, както следва.
Етиологии на гинекомастията
Патологии с ниски нива на андроген
Прави се разлика между първичен хипогонадизъм (хипергонадотропен или периферен), причините за който са множествени, и вторичен хипогонадизъм (хипогонадотропен или централен) в резултат на хипоталамо-хипофизарни патологии или хиперпролактинемия. Имайте предвид, че това причинява гинекомастия чрез инхибиращия ефект, който оказва върху гонадотропините (фоликулостимулиращ хормон - FSH; лутеинизиращ хормон - LH), а не чрез директен ефект върху млечната жлеза.
Патологии с високи нива на естроген
Зародишните тумори са най-често срещаната неоплазия на тестисите и секретират hCG (човешки хорион гонадотропин). По време на поставянето на диагнозата почти 5% от пациентите са с гинекомастия. Това се дължи на повишената туморна ароматазна активност и директното стимулиране от hCG на производството на естрадиол от клетките на Leydig. Ектопичната hCG може също да се произвежда от различни тумори (белодробни, бъбречни, чернодробни, стомашни) и да индуцира гинекомастия по идентичен механизъм.
Клетъчните тумори на Leydig също произвеждат естроген и имат висока ароматазна активност, която се среща и в клетъчните тумори на Sertoli. От друга страна, надбъбречните тумори, често злокачествени, могат директно да произвеждат естроген или прекурсори (дехидроепиандростерон - DHEA, андростендион), които ще бъдат ароматизирани в периферията. И накрая, всяка ситуация, при която активността на ароматазата е повишена (хипертиреоидизъм, затлъстяване и др.), Може да доведе до повишаване на естрогена.
Патологии с високи нива на SHBG
Повишаването на SHBG ще увеличи свързаната фракция на тестостерон и следователно ще намали нивото на активен свободен тестостерон по-значително от естрогена с по-нисък афинитет към SHBG. Този механизъм се открива в случаите на хипертиреоидизъм или по-специално чернодробна цироза.