Оценка и проследяване на пациенти с остеоартрит на коляното в семейната медицина - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
При високо разпространение 1 остеоартрит е една от честите причини за консултация в общата медицина. Въпреки това, несигурността остава при управлението на тази патология. Въз основа на клинична винетка, ние ще прегледаме инструментите, с които разполагаме, за да подпомогнем нашите пациенти през различните стадии на заболяването, съгласно препоръките, издадени от основните ревматологични дружества, допълнени от обобщение на последните прегледи и метаанализиФигура 1). Избрахме да се фокусираме върху нараняването на коляното.
Предложение за оценка и управление на пациент с остеоартрит на коляното
Клинична винетка
47-годишна пациентка е представяла на вашата консултация болки в дясното коляно в продължение на няколко месеца. В миналото са се случвали епизоди на пателарна сублуксация. Тя обяснява, че е опитвала локални НСПВС без успех. Тя има сутрешна скованост за около десет минути. Известно е, че пациентът има затлъстяване I степен.
Оценка на наличието на остеоартрит
На първо място е необходимо да се постави правилна диагноза. През 2009 г. Европейската лига срещу ревматизма (EULAR) преразгледа диагностичните критерии, установени през 1986 г. от Американския колеж по ревматология (ACR). 2 В анамнезата болката присъства при мобилизация, често се влошава през деня, но може да се подобри с почивка. Наличието на сутрешна скованост с продължителност по-малка от 30 минути може да насочи диагнозата към невъзпалително заболяване. Нощна болка и постоянна покой се откриват при напреднал остеоартрит (маса 1).
Елементи от историята и състоянието, за да се търси диагноза остеоартрит
При съмнение за възпалително заболяване трябва да се търси лична и фамилна анамнеза за ревматично заболяване (псориатичен или реактивен артрит, спондилит) или наличие на кристална артропатия (подагра или хондрокалциноза). Един от рисковите фактори за появата на остеоартрит е наличието на свръхчувствителност на връзките или анамнеза за травма като разкъсване или изкълчване на връзката.
При клиничен преглед присъствието на остеофити, пращене при стабилизиране на ставата и ограничение на движението са характерни за артрозата. Изследването трябва също да включва търсене на ставен излив (необичайно в случаите на остеоартрит), несъвместимост (варус/валгус), нестабилност, периартикуларна или чувствителност. Ставна линия, както и наличието на пателофеморална компресионна болка, предполагаща ретропателарно участиефигура 2). "Червените знамена" ще бъдат значително локално възпаление: еритем или прогресираща болка, несвързани с употреба, предполагащи инфекциозен или микрокристален тип атака.
ЯМР на коляното с ретропателарен остеоартрит
(Възпроизведено с разрешение от пациента).
Рентгеновата снимка на двете колена под товар, с флексия от 15 градуса, е златният стандарт за морфологична оценка на коленете (фигура 3). Ще търсим прищипване на ставите, остеофити, субхондрална склероза и наличие на кисти. Трябва да се има предвид, че при рентгеновата снимка менискусът не се визуализира директно (само индиректно от наличието на ставна щипка).
Примери за рентгенови снимки на коляното с признаци на остеоартрит, ранни и напреднали
(Възпроизведено с разрешение от пациенти).
Наличието на типична анамнеза и състояние позволява диагностицирането на остеоартрит на коляното с вероятност от 90% (маса 1). 2,3 Независимо от това, в ситуации на ранен остеоартрит или в случаи на рефрактерен остеоартрит е необходима радиография. Засягането на менискуса също може да причини болка при палпация на ставното пространство. Попълването на изпита с тест на Mac Murray може да помогне да се разграничи произходът на състоянието. 4 Ако се съмнявате в засягането на мениска в посттравматичен контекст, трябва да се направи ЯМР на коляното.
Лабораторните изследвания (кръв, синовиална течност или урина) не са необходими за диагностициране на остеоартрит. Те могат да се използват за потвърждаване или изключване на наличието на съпътстващо възпалително или метаболитно заболяване (напр. Хемохроматоза). Наличието на дислипидемия играе роля при артроза на пръстите, по-малко в долните крайници. 5 В случай на излив, трябва да се направи пункция, за да се изключи възпалително заболяване (брой клетки 3) и да се идентифицира възможното присъствие на кристали.
Какво да предложи на този пациент ?
Подобно на много хронични заболявания, управлението трябва да бъде индивидуализирано. Обучението на пациентите е в основата на грижите. 6 За да се установи партньорство, е необходимо обсъждане на вярвания и представи относно етиологията, управлението на дейностите и приемането на аналгетици. Страхът на пациента от влошаване на болката му води до избягване на определени дейности, както и до декондициониране. Възприемането на собствената функционална неспособност е тясно свързано с представленията за болестта.