Обща информация за медицинската история
Московска медицинска академия. ТЯХ. Сеченов
Отделение по травматология и ортопедия
Пълно име
Място на пребиваване: Москва
Дата и час на прием в болницата: 17.05.08, вечер
Кой е насочен към пациента: EMS
Клинична диагноза: мозъчно сътресение. Контузия на меките тъкани
дясна темпорална област. Затворена фрактура на дясната ключица с
В деня на наблюдението (на 6-ия ден от заболяването): болка в дясната ключична област при движение.
На 17 май, около 18 часа, прекосих улицата. Алма-Атинская пред автобуса и е блъсната от преминаваща кола. Моментът на удара и мястото на удара не си спомня. Той загуби съзнание (за колко време не си спомня), но скоро се събуди. Миналите свидетели на произшествието поставили пациента на автобусна спирка и се обадили на линейката и полицията. Тогава той почувства болка в десния раменен пояс и невъзможността да вдигне ръката си поради болката. Пристигащата линейка е откарана на каруца в Градската клинична болница No 7. Какви дейности е извършвал екипът на линейката, пациентът не помни. В приемното отделение пациентът е почувствал гадене и повтарящо се повръщане. Извършена е анестетична и антиеметична терапия. Рентгенографията на гръдния кош потвърждава диагнозата: изместена фрактура на дясната ключица. Имаше и гипсова обвивка Dezo, след което пациентът беше изпратен в травматологичното отделение, където през следващите 6 дни се провеждаше анестетична и съдова терапия.
Роден]] в Москва. Той е израснал и се е развил нормално, е бил в крак с връстниците си в умствено и физическо развитие. Отрича лошите навици. Хроничните заболявания се отричат. Той отрича контакт с инфекциозни пациенти. Не е имало операции или кръвопреливане. Алергични реакции не се отбелязват.
Общо състояние: задоволително.
Кожа и видими лигавици: цветът на кожата е бледорозов, в десния темпорален и периорбитален участък има жълтеникав хематом. Цветът на конюнктивата на клепачите и склерата е нормален. Няма белези. Еластичността на кожата е нормална. Косата и ноктите непроменени.
Подкожна тъкан: развива се нормално. Няма оток.
Лимфни възли: Не се вижда при преглед. При палпация се определят подмандибуларни, аксиларни, ингвинални l/y с еластична консистенция, безболезнени, не заварени към околните тъкани. Други групи лимфни възли не са осезаеми.
Няма оплаквания от страна на дихателната система.
Свободно дишане през носа. Няма патологично отделяне. Обонянието е непроменено. Гръдната клетка е цилиндрична. Дихателният ритъм е правилен, с честота от 17 дихателни екскурзии в минута. Аксесоарните мускули не участват в дишането. Типът на дишане е смесен. При палпация гърдите са безболезнени. Еластичността е нормална. Гласовият трептене не е променен. При сравнителна перкусия на белите дробове се разкрива ясен белодробен звук. При аускултация се чува везикуларно дишане по всички полета на белите дробове.
Шум от триене на плеврата не се чува.
Оплаквания от учестен пулс в покой.
При преглед областта на сърцето е без видими промени, сърдечната гърбица отсъства, сърдечният ритъм не се открива. Апикалният импулс не е осезаем. Перкусия на сърцето (определяне на границите на относителната сърдечна тъпота):
-точно в 4-то междуребрие по десния ръб на гръдната кост
-вляво на 1 см медиално от средната ключична линия в 5-то междуребрие