Обща анестезия Медицински процедури

Общата анестезия е медикаментозна кома със загуба на защитни рефлекси в резултат на прилагането на анестетици. Могат да се прилагат различни лекарства, с общата цел да предизвикат сън, амнезия, аналгезия, релаксация на скелетните мускули и загуба на контрол и автономни рефлекси. Оптималната комбинация от тези средства за всеки отделен пациент и в зависимост от процедурата се определя от анестезиолог, след проверка на медицинската история на пациента.

Комбинацията от анестетици, използвани за обща анестезия, обикновено оставя пациента със следните клинични характеристики:
- липса на реакция дори на болезнени стимули
- невъзможността да се запомни периода на операцията
- неспособност да се поддържа адекватна защита на дихателните пътища и спонтанна вентилация в резултат на мускулна парализа
- сърдечно-съдови промени на фона на стимулиращите/депресиращи ефекти на анестетиците.

Използва се обща анестезия интравенозни анестетици и инхалатори за да се осигури адекватен хирургичен достъп до мястото на операцията. Общата анестезия не винаги може да бъде най-доброто решение, в зависимост от клиничната картина на пациента, местната или регионална анестезия може да бъде по-подходяща.

Целта на общата анестезия включва следните ефекти:
- аналгезия - загуба на отговор на болка
- амнезия - загуба на паметта
- обездвижване - загуба на двигателни рефлекси
- сън - липса на съзнание
- релаксация на скелетните мускули.

Биохимичният механизъм на действие

Биохимичният механизъм на действие на общите анестетици не е добре разбран. За да предизвикат загуба на съзнание, анестетиците засягат GABA и NMDA невротрансмитерните системи в мозъка.

Предимства и недостатъци на общата анестезия

Ползи

недостатъци

- изисква сложни грижи и високи разходи
- изисква степен на предоперативна подготовка на пациента
- може да предизвика физиологични колебания, които изискват незабавна намеса
- свързани с по-тежки усложнения като гадене или повръщане, главоболие, тремор, дразнене на ларинкса и забавено връщане към нормалното психично състояние
- свързано със злокачествена хипертермия, наследствено, рядко мускулно състояние, при което излагането на анестетици причинява остра и потенциално фатална температура, хиперкарбия, метаболитна ацидоза и хиперкалиемия.

Поради новите открития във фармакологията, в технологията за мониторинг и модернизация на системите за безопасност, рискът, на който е подложен пациент, който е обект на рутинна анестезия, е много нисък. Смъртността, приписвана на обща анестезия, е под 1: 100 000. леки усложнения могат да се появят с предвидими темпове, дори при здрави пациенти.

Честота на симптомите свързани с анестезия в първите 24 часа след амбулаторна операция е както следва:
- повръщане - 10-20%
- гадене - 10-40%
- дразнене на ларинкса - 25%
- болка на мястото на венозната пункция.

Оценка преди анестезия

Преди планираната операция или процедура, анестезиологът преглежда медицинските данни на пациента, за да определи най-добрата комбинация от лекарства и дози, както и степента на мониторинг, необходима за осигуряване на безопасна и ефективна процедура. Ключовите фактори на тази оценка са: възрастта на пациента, индексът на телесната маса, медицинската и хирургичната история, настоящите лекарства и продължителността на гладуването. По този начин коректността на отговорите, дадени от пациента на анестезиолога, е жизненоважна.

Например, пациент, който консумира повече алкохол или различни медикаменти, може да бъде подменен, което води до степен на съзнание по време на анестезия или развитие на опасна хипертония. Често използваните лекарства могат да взаимодействат с анестетици; не посочването им може да увеличи риска за пациента.

Физикалният преглед, свързан с предоперативната оценка, позволява на анестезиолога да открие дихателните патологични състояния на пациента и анатомични променливи, включително отваряне на устата, проблемно съзъбие, ограничения на движенията на врата, анатомия на шията и презентации на Mallampati. Чрез комбиниране на тези фактори може да се очертае адекватен план за подготовка на класическия пациент, както и за по-трудни интервенции: оптична бронхоскопия, видео ларингоскопия.

Фактори, които се оценяват по време на физическия изпит на пациента включват:
- малка челюст или прогнатизъм
- изпъкнали максиларни зъби
- git кратко
- зъбна редица с проблеми
- тумори на лицето, устата, гърлото или ларинкса
- травма на лицето
- зъболекарски уреди
- твърда шийна яка.

Създадени са различни системи за точкуване, използващи орофациални измервания, за да се предскаже трудна интубация. Най-използваният е резултатът на Mallampati, който идентифицира пациенти, при които фаринксът не се визуализира добре през отворената уста. Тази оценка се прави най-добре при пациент, седнал с отворена уста и с изпъкнал език без звук. Високите резултати на Mallampati са предсказващи затруднената интубация. Нито една система за оценяване обаче не е 100% чувствителна или специфична. По този начин лекарите се основават на няколко критерия и техния опит.

Подготовка на храносмилателния тракт

Пациентът трябва да има празен стомах в операционната. Причината е да се намали рискът от аспирация на белите дробове по време на обща анестезия, когато пациентът загуби доброволната си способност да защитава дихателните си пътища. Препоръчва се твърдата храна да се преустанови за 6 часа преди въвеждането на анестезия. Прозрачните течности трябва да се избягват за 2-4 часа преди въвеждането на анестезия.

Текущи лекарства

Пациентите трябва да продължат да приемат настоящи лекарства за други състояния под наблюдението на анестезиолога, дори сутрин на операцията.
Изключение направете следните лекарства:
- антикоагуланти, за да се избегне повишено хирургично кървене
- орални хипогликемии (метформин е например хипогликемичен агент, който е свързан с развитието на метаболитна ацидоза под обща анестезия)
- инхибитори на моноаминооксидазата
- терапия с бета-блокери (обаче, бета-блокерите трябва да продължат преди операцията за пациенти с риск от голяма некардиална хирургия).

Последните тежки усложнения под анестезия подчертаха взаимодействието между лекарствата, които се продават без рецепта, и анестетиците, включително взаимодействия между витамини, природни продукти, традиционни лекарства и хранителни добавки, които пациентите често забравят да споменат.

премедикация

Анестезиологът може да предпише или администрира премедикация, преди да приложи общата анестезия. Състои се от комбинация от лекарства, които допълват или подобряват качеството на упойката. Такъв пример е предоперативното приложение на клонидин, алфа-адренергичен агонист. Това намалява необходимостта от анестетична индукция, както и от летливи анестетици, като същевременно поддържа анестезия. Клонидинът също така намалява следоперативния тремор, гадене и повръщане и делириум. При деца премедикацията с клонидин е също толкова ефективна, колкото бензодиазепините. Той също така намалява честотата на следоперативния делириум, свързан със севофлуран анестезия. В резултат на това клонидинът се превърна в популярен агент за преанестетични лекарства. Може да отнеме до 45 минути, за да влезе в сила, хипотония и брадикардия.

Мидазолам, бензодиазепин, характеризиращ се с бързо начало и кратка продължителност в сравнение с други бензодиазепини, е ефективен за намаляване на предоперативната тревожност, включително тревожност при разделяне, свързана с отделянето на децата от техните родители. Дексмедетомидин и някои атипични антипсихотици са други лекарства, използвани особено при деца, които не сътрудничат.

Мелатонинът е ефективен като анестетична премедикация при възрастни и деца поради своите хипнотични, анксиолитични, успокоителни, антиноцицептивни и антиконвулсантни свойства. В сравнение с мидазолам, мелатонинът не влияе на психомоторните рефлекси или качеството на възстановяване. Възстановяването е много по-бързо след мелатонин, отколкото след мидазолам, с намалена скорост на следоперативно възбуда и делириум. Премедикацията с мелатонин също намалява необходимата доза пропофол и тиопентал за индукция.

Друг пример за анестетична премедикация е предоперативното приложение на бета-адренергични антагонисти, за да се намали честотата на хипертония, сърдечни дисритмии или следоперативен миокарден инфаркт. Може да бъде избран антиеметик като дроперидол или дексаметазон, за да се намали честотата на следоперативно повръщане или еноксапарин или подкожен хепарин, за да се намали честотата на дълбоките венозни тромбози. Други често използвани средства за премедикация включват опиоиди като фентанил или суфентанил, гастрокинетични агенти като метоклопрамид и хистаминови антагонисти като фамотидин.

Нефармакологичните интервенции преди анестезия включват слушане на релаксираща музика, масажиране и намаляване на околната светлина и шум за поддържане на цикъла сън-будност. Тези техники са особено полезни за педиатрични и умствено изостанали пациенти. Други възможности за деца, които отказват или не могат да понасят премедикация, включват намесата на клоуни или педиатри. Намаляването на сензорната стимулация или разсейване чрез видеоигри също може да помогне за намаляване на безпокойството преди или по време на въвеждането на обща анестезия.

Етапи на обща анестезия

Първият етап е въвеждането на анестезия

Това е периодът между първоначалното приложение на анестетици и загуба на съзнание. На този етап пациентът преминава от аналгезия без амнезия към аналгезия с амнезия. През този период пациентите могат да водят разговор с членове на медицинския екип. Този етап може да бъде достигнат чрез интравенозно инжектиране на индуциращи агенти (бързодействащи лекарства, като пропофол), или чрез вдишване на анестетични пари, освободени през маска, или комбинация от двете.

Препоръчва се възрастни пациенти и повечето деца над 10-годишна възраст, индукцията да се прилага интравенозно, като това е опит с минимален дискомфорт и бързо. Въпреки това, севофлуранът, добре поносима анестетична пара, позволява индукция при инхалация при възрастни.

Заедно с индуциращия агент, повечето пациенти получават и инжекция с опиоиден аналгетик като фентанил (синтетичен опиоид, който е много по-мощен от морфина). Предлагат се множество синтетични или естествени опиоиди с различни свойства. Индукционните агенти и опиоидите действат синергично при предизвикване на анестезия. В допълнение, очакването на бъдещи събития, като ендотрахеална интубация и разрез на кожата, повишава кръвното налягане и сърдечната честота на пациента. Опиоидната аналгезия помага да се контролира този нежелан отговор.

Респираторен контрол

Следващата стъпка в индукцията е осигуряване на дихателните пътища. Това може да бъде проста маневра чрез ръчно задържане на челюстта на пациента, така че естественото дишане да не бъде възпрепятствано от езика, или може да се наложи поставяне на устройство като ларингеална маска или ендотрахеална тръба. Най-важното решение е необходимостта от ендотрахеална тръба.

Фактори, показващи поставянето на ендотрахеална тръба под обща анестезия Те включват:
- риск от замърсяване на дихателните пътища (пълен стомах, гастроезофагеален рефлукс, стомашно-чревно или фарингеално кървене)
- хирургичната нужда от мускулна релаксация
- затруднения с бъдеща ендотрахеална интубация или достъп до дихателните пътища
- орална или лицева хирургия
- дългосрочна операция.

Ако настъпи операция на корема или гръдния кош, ще се приложи междинен или дълготраен мускулен релаксант заедно с упойката и опиоида. Той парализира мускулите на пациента, включително тези на дишането. По този начин белите дробове на пациента трябва да се проветряват под налягане, което изисква ендотрахеална тръба. Пациентите, които поради анатомични причини са трудни за интубиране, обикновено се интубират избирателно в началото на процедурата с помощта на оптичен бронхоскоп.

Невромускулна блокада

Физиологично наблюдение

Поддържане на анестезия

В този момент първоначалното лекарство за анестезия започва да губи ефекта си и пациентът трябва да остане упойка с поддържащо средство. Интравенозната анестезия продължава 5-10 минути, след което пациентът спонтанно се връща в съзнание. В повечето случаи ще се прилагат анестетични газове, които могат да се вдишат, ако пациентът диша спонтанно или се освобождава под налягане през вентилатор. Те включват смес от кислород, азотен оксид и летлив анестетик, заедно с контролирана инфузия на лекарства, обикновено пропофол. Инхалантите достигат до мозъка през белите дробове и кръвта, а пациентът остава в безсъзнание.

Поддържащата фаза е най-стабилната част от анестезията. Дълбочината на анестезията се различава по отношение на манипулацията на кожата например от тази на червата. В зависимост от избраната процедура трябва да се изберат подходящи нива на дълбочина на анестезия. Например при сложна пластична анестезия ще има значителен период от време между края на индукцията и разреза на кожата. По време на подготовката на кожата, въвеждането на пикочен катетър и изчертаването на разрезни линии с писалка, пациентът не получава болезнени стимули. По този начин необходимата анестезия е лесна, но трябва бързо да се превърне в дълбока, преди да се направи разрезът.

С напредването на процедурата нивото на анестезия е различно. Електроенцефалограмата корелира нивото на анестезия с приложението на упойката и с мозъчната активност. Ако не се използва мускулна релаксация, лесно се установява неподходяща анестезия. Пациентът се движи, кашля, ако приложената упойка е твърде лека. Ако е била използвана мускулна релаксация, тогава пациентът не може да демонстрира нито едно от тези явления. Анестезиологът трябва да разчита на наблюдение на автономни явления като хипертония, тахикардия, изпотяване и разширяване на косата, за да реши дали пациентът се нуждае от по-силна упойка.

От друга страна, твърде дълбоката анестезия е свързана с намаляване на сърдечната честота и кръвното налягане и ако се стигне до крайност, тя може да застраши перфузията на жизненоважни органи или да бъде фатална.

След приключване на хирургичната процедура пациентът се отстранява от упойка. Опитът и комуникацията с хирурга, помага на анестезиолога да предскаже времето на нанасяне на превръзките. След края на операцията количеството на парите на анестетик се намалява, за да се осигури на белите дробове време за оксигениране. Прекомерната мускулна релаксация е обратима, като се използват специфични лекарства и подходящ опиоиден аналгетик, за да бъде пациентът удобен в стаята за възстановяване. Ако е бил използван вентилатор, на пациента се помага да диша сам и докато анестетикът се разсее, той става в съзнание. Връщането не е синоним на отстраняване на ендотрахеалната тръба.

Връщане от упойка

Възстановяването е процес на възстановяване на съзнанието и основните физиологични функции на органите след спиране на прилагането на общи анестетици. Този етап може да бъде придружен от неврологични явления, като неспокойна възбуда (остро психическо объркване), афазия (нарушено производство или разбиране на речта) или фокално нарушение на двигателната или сензорната функция. Треморът също е много често срещан и може да бъде клинично значим, което води до повишена консумация на кислород, производство на въглероден диоксид, сърдечна честота, сърдечна честота и кръвно налягане. Механизмът се основава на наблюдението, че гръбначният мозък се възстановява по-бързо от мозъка, което води до неинхибирани гръбначни рефлекси, проявяващи се като клонална активност (тремор). Сърдечно-съдови събития като ниско или високо кръвно налягане, ускорен сърдечен ритъм или други аритмии са често срещани след обща анестезия, както и дихателни симптоми като диспнея.

Следоперативни грижи

Анестезията трябва да завърши с пробуждане без болка и план за облекчаване на постоперативната болка. Може да се извърши регионална, орална, трансдермална или парентерална аналгезия. Незначителните медицински процедури показват перорална аналгезия като парацетамол или НСПВС като ибупрофен. Умерените нива на болка изискват добавяне на леки опиати като трамадол. Основните хирургични процедури може да изискват комбинация от начини за предоставяне на аналгезия. Парентералните методи включват прилагането на мощен опиат като морфин, фентанил, оксикодон. В много случаи опиатите, използвани в анестезия, могат да причинят следоперативен илеус дори при некоремна хирургия. Приемът на антагонист като алвимопан веднага след възстановяване помага да се намали тежестта и продължителността на илеуса.

Периоперативна смъртност

Периоперативната смъртност се дължи на хирургични усложнения (като кръвоизлив, сепсис и жизненоважна органна недостатъчност). Това може да включва загуба на памет или забавяне на когнитивните процеси. Директната смъртност от прилагането на анестезия е значително по-рядка и може да включва причини като белодробна аспирация на стомашно съдържимо, асфиксия и анафилаксия. Те могат да възникнат поради неизправност на анестетичното оборудване или по-често поради човешка грешка.

Рисковете от анестезия

аспирация

Сърдечни нарушения

Злокачествена хипертермия

Гадене и повръщане

Увреждане на нервите

Раздразнения на ларинкса

Съзнателна анестезия

Пикочния мехур

Когнитивно увреждане

FALSE - Общата анестезия е изключително важна процедура за хирургическа практика, която е sp.

Според проучване, публикувано в списание Anesthesia обща или регионална анестезия за a.

Често пациентите, на които им предстои операция, се притесняват от това.

---