Съвременният аспект в хирургичното лечение на гастродуоденална язва - 25 юли 2016 г. -

Съвременният аспект в хирургичното лечение на гастродуоденална язва

Най-често (над 80% от пациентите) заболяването се лекува чрез медицинско (консервативно) лечение. Поради тези причини цялата грижа за откриването, лечението и разпределението на тези пациенти пада по-често върху раменете на интерниста. Доскоро хирургът се появява пред пациента, който е имал язва, когато показва признаци на едно от усложненията на язвената болест: перфорация на язвата, кръвоизлив, проникване, злокачествено заболяване или деформация на стомаха по Smiden. По-късно хирургичният метод започва да се прилага при пациенти, които не чувстват, че състоянието се подобрява след безброй опити за консервативно лечение, включително санаториум. Броят на пациентите, които се нуждаят от хирургично лечение, варира от 25-30%.

Понастоящем оперативните показания за язва на стомаха и дванадесетопръстника могат да бъдат разликата в абсолютните показания и основните показания.

Абсолютните показания са:

Перфорираща язва;
Язва, усложнена със стеноза;
Проникваща язва (сляпа перфорация);
Язва, усложнена с кръвоизлив, който не се подлага на медикаментозно лечение;
Стомашна язва, "подозирана" за злокачествено заболяване.

Основните показания за хирургично лечение се установяват, когато медицинското лечение, прекарано в стационарни условия в продължение на 6-8 седмици, със сигурност не е дало резултат и язвата става хронична. Липсата на медицинско лечение не е абсолютна индикация и не налага
, хирургичното лечение обаче остава единственото решение и трябва да се извърши без много забавяне.

След аргументиране на показанията за хирургично лечение на хирурга, остава да се определи и по други важни моменти, като: времето на интервенцията и вида на операцията. От този момент (наред с други обстоятелства: състоянието на пациента, продължителността на заболяването и др.) Ще се вземе предвид местоположението на язвата, тъй като в този аспект отношението към язва на стомаха се различава от това при язва на дванадесетопръстника. Например, понастоящем се смята, че стомашната язва изисква операция, ако правилното медицинско лечение в продължение на 4-6 седмици остане неефективно. Що се отнася до язвата на дванадесетопръстника, предвид факта, че няма опасност от злокачествено заболяване, при липса на други усложнения тя може да бъде оперирана след дълго време - от 6-7 седмици след началото на неуспешно медицинско лечение в продължение на няколко години. В ежедневната практика това често се прави, както S.S.Iudin пише през 30-те години: „При стомашна язва сроковете за медицинско лечение трябва да бъдат ограничени още по-безопасно, колкото по-голяма е язвата, толкова по-дълбока е нишата, колкото по-възрастен е пациентът и по-ниска киселинността. При язва на дванадесетопръстника операцията е показана, когато пациентът е отегчен от медицинско лечение, диета и диета ... "

Специален въпрос от голямо значение е видът операция, посочен във всеки отделен случай.

Първата стомашна операция е резекция, извършена за първи път през 1879 г. от Pean. През 1881 г. тази операция е извършена от големия немски хирург във Виена - Теодор Билрот. В същото време стомашната резекция се извършва от други хирурзи, като Доайен, Кохер, които подобряват техниката. Но тези първи резекции са предприети при лечението на рак на стомаха и само Rydigier прави първата резекция на стомаха при пациент с язва през 1880 г. Но сложната техника на изпълнение, сериозните опити за пациента, липсата на адекватна анестезия правят тази операция изоставена от всичко за дългосрочно лечение на гастродуоденална язва.

Поради тези причини той се разпространява навсякъде при лечението на язвена болест на гастроентероанастомоза (GEA), извършено от Wölfler (1881) - Предна предколична GEA и модифицирана от Hacker (1885) - Задна ретроколична GEA, Brenner (1891) - Гръбна преколична GEA, Braun (1892 ) - Преден GEA с ентеро-ентероанастомоза, Billroth-Brenher (1892) - Вентрална трансмезоколична GEA и др.

Тъй като операцията се извършва лесно и се поддържа добре от пациентите, GEA преобладава в продължение на 50 години (1881-1930) сред методите за хирургично лечение на това състояние.

Мнението на хирурзите от онова време става ясно от отговора на главния редактор на списание Zauerbruch под заглавието на статията на Rydigier, озаглавена: „Първата резекция на стомаха при язвена болест“ - този велик хирург от своето време пише: „Редакцията публикува тази статия с надеждата, че това ще бъде последната резекция при язвена болест ".

Едва след натрупване на богат материал за дискредитиране на тази процедура (евакуационни нарушения - „circulus vitiosus“ и особено рецидив на пептична язва - в повече от 35% от случаите) постепенно се установява доминацията - дистална резекция (1930-1950).

Дисталната резекция на стомаха е установена като патогенен метод за лечение на язви чрез следното:

отстраняване на язвената лезия с елиминиране на риска от рецидив или злокачествено заболяване;
максимално намаляване на стомашната секреция чрез отстраняване на съществена част от фундалната лигавица и на малката кривина, задържаща киселинно-секретиращи клетки, както и чрез отстраняване на антрала, с потискане на стомашната фаза на киселинната стомашна секреция.

Възстановяването на храносмилателния транзит може да се извърши чрез гастродуодено-анастомоза (процедури на Pean-Billroth-I, Koher, Haberer) или гастроеюно-анастомоза (процедура Billroth-II-Hofmeister-Finsterer, Reichel-Polya, Roux, Balfour и др.).

При правилно изпълнение и по истински показания дисталната резекция на стомаха осигури големи успехи в лечението на язвена болест (S.S. Iudin, 1938 - 95% добри и задоволителни резултати). Въпреки това, когато се извършва в голям мащаб, без адекватни индикации и често с технически затруднения, резекцията води до анатомични и физиологични осакатявания, създавайки нова патология, материализирана в „опериран стомашен синдром“, който включва над 20-25% от масата. оперирани пациенти. В това отношение много по-предпочитана е процедурата Billroth-I, която премества дуодено-билио-панкреасния блок при транзит на храна.

Още от началото на хирургичното лечение на дастродуоденалната язва интересът към операциите по опазване на стомаха на този „орган, който носи най-голямо и най-дълго удоволствие на човека“ - И. И. Джанелидзе. Тази операция, която почти напълно намалява неврогенната стомашна киселинност и до голяма степен киселинността, причинена от стомашната фаза, която е отговорна за междучревната секреция, е ваготомия.

Трънковата ваготомия, извършена за първи път през 1900 г. от Jaboulay и модифицирана и усъвършенствана от Bircker (1912), Latarjet (1924) и Dragstedt (1943), включва разрязване на вагусните стволове на нивото на долния хранопровод и може да се извърши торакално ( много рядко) или коремна.
През 1948 г. Джаксън и Франксън, за да премахнат страничните ефекти на ваготомия на багажника (диария, стеаторея), въвеждат селективна ваготомия, която запазва чернодробния клон на предния вагус и целиакия на задния вагус. Тези 2 вида ваготомии засягат и стомашната моторика (стомашна атония и пилорна хипертония), поради което тези операции трябва да бъдат свързани с дренажни операции на стомаха: Heinecke-Miculicz (1886-1887), Braun (1892), Finney (1902)., Джъд (1923), Д. Бърлуй (1969).
Супераселективната (Hollender, 1967) или проксималната селективна ваготомия (Holle, Hart, 1967) постига стомашна денервация, но само за киселинно-секретиращия сектор, запазвайки антропилорната подвижност непокътната; вече не се изискват дренажни процедури.

Ако язвата на дванадесетопръстника е усложнена (кървене, проникване и др.), Разположена на задната страна на луковицата на дванадесетопръстника или ако хормоналната активност, гастрин, е значително увеличена (тест с висок хистамин), е свързана двустранна ваготомия на ствола с булбантректомия (хирургия на Йордания), която се състои от отстраняване на луковицата на дванадесетопръстника, включително улцеративна лезия и отстраняване на стомашния антрал (5-7 cm препилорна), а храносмилателният транзит се възстановява чрез терминално-терминална гастродуоденална анастомоза тип Pean или гастроеюнален тип Billroth II терминолатерален.

Обобщавайки горното, ще споменем, че общата тенденция при лечението на язвена болест е прилагането на хирургичния метод възможно най-рано при язви, устойчиви на правилно и многократно консервативно лечение с наклон към процедури за запазване на стомаха.

В отговор на светската тенденция към мини-агресия и запазване на стомаха, днес се практикува поредица от лапароскопски техники за ваготомия:

двустранна тръбна ваготомия, свързана с ендоскопска пневматична дилатация на пилора;
ваготомия на задния багажник с предна серомиотомия (операция на Тейлър);
ваготомия на задния багажник с предна супралективна ваготомия.