Обобщена, пълна, частична дефиниция и експлоатация на трета страна на платеца
Обобщеното и задължително плащане от трета страна към 30 ноември 2017 г. е изоставено от сегашното правителство. Но какво е плащане от трета страна? По същия начин ли се прилага за взаимно и здравно осигуряване? Каква е разликата между пълно или частично плащане от трета страна? Как да го използвам, когато отивам да посещавам Вашия лекар или зъболекар? Обяснения.
Плащане от трета страна, дефиниция
Платецът трета страна е механизмът, който позволява на медицинския специалист да предостави предварително разпределение на разходите за здравеопазване на своя пациент. След това последният трябва да заплати само невъзстановената част от извършеното медицинско действие.
По-голямата част от времето, когато пациентът се консултира с лекар - общопрактикуващ лекар или специалист - той плаща за консултацията и след това се възстановява от здравното осигуряване и евентуално от взаимното си здравно осигуряване. Плащането от трета страна, когато се извършва от лекаря, позволява на застрахованото лице да не плаща веднага след консултацията: по този начин той няма разходи за авансово плащане от джоба си. Моля, имайте предвид обаче, че това освобождаване от авансови такси може да бъде частично или пълно.
За да разберем по-добре принципа на плащане от трета страна, е достатъчно да разгледаме това, което вече съществува във френската здравна система, за покриване на възстановените лекарства, предписани от лекуващия лекар.
В момента, когато застрахован отиде в аптеката с рецепта от своя лекар, той заплаща само здравните разходи, които не се покриват от здравното осигуряване, наричани още „потребителска такса“ или остават изискуеми, при условие обаче да представи своята карта Vitale. След това говорим за AMO на трета страна (платец на трета страна, практикуван от частта, възстановена от задължителна здравноосигурителна организация, наречена AMO) или частична трета страна платец.
Тази част от разходите за здравеопазване, които не се покриват от CPAM (Основна здравноосигурителна каса), евентуално се възстановяват от допълнителното здравно осигуряване на застрахования, ако той има такъв. Ако пациентът има платежна карта на трета страна, издадена от здравната взаимна или индивидуална здравна застраховка на компанията и това е прието от фармацевта, отказът от авансовата такса е пълен. Това се нарича пълно плащане от трета страна.
Ако отпуснатото лекарство е напълно възстановено от социалното осигуряване (това се нарича освобождаване от потребителски такси), тогава застрахованото лице няма предварителни разходи. Същото важи и за лабораториите за анализ или дори рентгенологичните практики, например когато пациентът се възползва от 100% възстановяване на разходите от CPAM или пълния платец на трета страна.
Внимание ! Прилагането на плащане от трета страна не означава непременно, че осигуреният вече не плаща здравни разходи. Ако социалното осигуряване е отговорно за изплащането на възстановимата част директно на здравния специалист в рамките на няколко дни, здравният специалист или болницата могат да поискат незабавно или разсрочено плащане (изпращане на фактура). Такъв е случаят, ако пациентът не се е абонирал за схема за взаимно здравно осигуряване, ако не е представил своята платежна карта на трета страна или ако здравният специалист не приема тази карта.
За кого е задължителното плащане от трета страна? И за какви грижи ?
Понастоящем пълното плащане от трета страна (всички направени разходи) е право за определена категория пациенти и грижи:
- Бенефициентите на допълващо универсално здравно покритие (CMU-C)
- Получатели на държавна медицинска помощ (AME)
- Бенефициентите на помощ при придобиване на допълнителна здравна застраховка (ACS)
- Жертви на трудова злополука или професионална болест
- Пациенти, хоспитализирани в заведение по споразумение със здравното осигуряване
- Непълнолетни над 15-годишна възраст, които се консултират със здравен специалист за тяхната контрацепция
- Провеждане на превантивни действия като част от организиран скрининг, като мамография, извършена като част от скрининг за рак на гърдата.
По този начин здравните специалисти са задължени по закон да прилагат заплащане от трети страни за тези осигурени лица, когато се консултират с либерален лекар (общопрактикуващи лекари и специалисти по договор) или извършват преглед, както и за тези специфични медицински действия.
От 1 януари 2017 г. пациентите с дългосрочни грижи (ALD) покриват 100%, а бременните жени също имат право на плащане от трети страни. Поради това либералните лекари, общопрактикуващите лекари, както и специалистите, трябва да го практикуват с тези пациенти.
Освен тези специфични случаи, които засягат около 11 милиона души, пациентите не се ползват законно от задължителното плащане от трета страна. Плащането от трета страна обаче може да бъде извършено доброволно от медицински специалист, ако той желае.
Правителството прие разпоредба, целяща премахването на задължението за здравните специалисти да практикуват плащания от трети страни от 30 ноември 2017 г. С други думи, принципът на обобщаване на плащанията от трети страни за всички пациенти е изоставен.
Незадължително плащане от трета страна
Ако здравният специалист се е включил доброволно, е възможно да се възползвате от плащане от трета страна в следните ситуации:
- В аптеката за лекарства, възстановени от социалната сигурност
- За прегледи и лечения, предвидени в рентгенологичните практики
- В лаборатории за медицински анализ
- По време на консултация с лекуващия лекар, деклариран пред социалното осигуряване, ако изпитвате финансови затруднения.
В изброените случаи обаче здравните специалисти не са длъжни да го предлагат на пациенти, поради което говорим за незадължително плащане от трета страна.
Какво е пълно плащане от трета страна ?
Говорим за пълно заплащане от трета страна, когато пациентът няма никакви здравни разходи, за да авансира за консултация със здравен специалист. Конкретно, ако например се консултира със своя общопрактикуващ лекар, вместо да плати консултацията с лекаря от 25 евро, той няма да плати нищо на място. Лекарят ще бъде възстановен директно от здравното осигуряване или дори от дружеството за взаимно осигуряване на пациента или от помощта, която получава (ACS, CMU-C, AME).
Какво е частично плащане от трета страна ?
За разлика от пълното плащане от трета страна, частичното плащане от трета страна се състои за здравен специалист от разпределяне на авансови такси само за частта от акта, която се възстановява от CPAM или друга задължителна здравноосигурителна организация (MSA например).
По този начин, в рамките на частичното плащане от трета страна, застрахованият винаги ще трябва да плаща частта от здравните разходи, които не се възстановяват от социалното осигуряване, а именно доплащането и фиксираната вноска от 1 евро (понякога наричана превишение по погрешка). Това се нарича остатък от таксата.