Облитерираща артериопатия на долните крайници; Списание Гален

Д-р Оана М. Станчу, постоянен лекар по гериатрия и геронтология,

Болница за хронични болести „Св. Лука ”, Букурещ

Облитеративна артериопатия на долните крайници (AOMI) е хронично, прогресиращо съдово състояние, което е тясно свързано с възрастта. В повечето случаи асимптоматичните форми остават недостатъчно диагностицирани. Ранното откриване и лечение на облитеративна артериопатия на долните крайници играе важна роля за предотвратяване на ампутация и увреждане, причинено от нея, заболеваемост и смъртност.

Ключови думи: атеросклероза, клаудикация, индекс на глезен-ръка, сърдечно-съдов риск

Хроничната облитерираща артериопатия на долните крайници е прогресивна и тясно свързана с възрастта. Много често асимптоматичните форми остават недостатъчно диагностицирани. Ранната диагностика и лечение имат важна роля за предотвратяване на ампутация и инвалидност, заболеваемост и смъртност.

Ключови думи: атеросклероза, клаудикация, глезенно-брахиален индекс, сърдечно-съдов риск

Облитеративна артериопатия на долните крайници (AOMI) е хронично съдово състояние, тясно свързано с възрастта. Той има повишено разпространение сред сърдечно-съдови заболявания от атеросклеротична причина, заемайки третото място след ишемична болест на сърцето и инсулт. Стенозата на съдовия лумен и локалната исхемия са късни прояви на това прогресивно състояние [1]. Диагнозата AOMI се счита за усложнение на системната атеросклероза. Ранното откриване на това състояние може да намали тежестта и риска от ампутация на единия или двата долни крайника.

Атеросклерозата е системно заболяване, засягащо 90% от случаите на облитерираща артериопатия на долните крайници. Други нечести съдови синдроми представляват около 10% от общия брой случаи [2]. Атеросклеротичните лезии на артериалните кръвоносни съдове са мултифокални, дисеминирани и прогресивни. Състоят се от пластини с липидно ядро, централна съединителна тъкан, макрофаги и гладка мускулна тъкан, покрити с фиброзна тъкан. Атеромната плака обикновено се намира на кръстовищата или проксималните сегменти на големите и средните артерии [3].

Епидемиология

Атеросклеротичното съдово заболяване, което засяга долните крайници, е една от най-честите причини за периферни съдови заболявания и може да доведе до периодична клаудикация, улцерация или гангрена. Честотата на AOMI нараства постепенно през последните десетилетия [4]. В зависимост от тежестта, заличаващата артериопатия на долните крайници може да бъде асимптоматична или симптоматична - интермитентна клаудикация, диагностицирана чрез неинвазивни методи или исхемия на единия или двата долни крайника.

Сърдечно-съдови рискови фактори и облитерираща артериопатия на долните крайници

Рисковите фактори за артериопатия на долните крайници са същите основни рискови фактори за инсулт или коронарна болест на сърцето. Среща се често при възрастни хора и рискът от развитие на това състояние се увеличава на всеки 10 години [5]. Основните сърдечно-съдови рискови фактори като тютюнопушене, дислипидемия, хипертония, диабет са отговорни за приблизително 80-90% от сърдечно-съдовите заболявания [6].

Възрастта остава основният рисков фактор за появата на облитериращо артериално заболяване на долните крайници. Около 35% от хората на възраст между 60 и 65 години са диагностицирани с периодична накуцване.

Разпространението на AOMI, както симптоматично, така и асимптоматично, се увеличава сред мъжете. При възрастните хора разпространението е еднакво както при жените, така и при мъжете. Въпреки това, тежките форми на AOMI имат повишена честота сред мъжете [7].

Пушачите са до седем пъти по-склонни да развият AOMI в сравнение с непушачите. Отказът от тютюнопушене намалява риска от облитерираща артериопатия на долните крайници. Също така, честотата на ампутация на крайниците и смъртността се увеличава сред пушачите.

дислипидемия

Повишените стойности на общия холестерол, липопротеините с ниска плътност - LDL холестерол, триглицеридите и намалените стойности на липопротеините с висока плътност - HDL холестеролът са свързани с висока сърдечно-съдова смъртност. Независими рискови фактори, които насърчават AOMI, са общият холестерол, LDL - холестеролът, триглицеридите и липопротеините (а) [8].

Високо кръвно налягане

Рискът от AOMI е двоен при пациенти с високо кръвно налягане. Важността на високото кръвно налягане обаче за развитието на състоянието не е по-важна от другите сърдечно-съдови рискови фактори, като диабет или тютюнопушене.

Захарен диабет

Диабетът е рисков фактор както в качествено, така и в количествено отношение. Повишените стойности на гликозилиран хемоглобин са свързани с приблизително 25% риск от AOMI. Нарушението на артериите на долните крайници е типично и често се придружава от микроангиопатии и невропатия, които забавят реакцията към инфекции или заздравяване.

Възпалителни маркери

При пациенти с диагноза артериопатия на долните крайници е показано, че възпалителните маркери могат да бъдат предсказващи маркери при поява на сърдечно-съдово събитие. Повишени нива на фибриноген могат да се наблюдават при пациенти с AOMI. Данните от литературата показват, че наличието на повишени стойности на фибриноген предполага нарушена микроциркулация. Това състояние е свързано със симптоми, налични при периодична клаудикация.

Симптоми и признаци

Облитериращата артериопатия на долните крайници причинява периодична накуцване, болка в долните крайници и дискомфорт в походката.

Според класификацията на Leriche - Fontaine, AOMI се класифицира на четири етапа и има прогностична стойност, допринасяйки за установяването на лечението [9].

Етап I се характеризира с липса на симптоми. Най-често състоянието се открива случайно, след клиничен преглед.
Етап II, наричан още физическа исхемия, е разделен на две подгрупи. Етап IIa включва пациенти с клаудикация, която се случва на разстояния над 200 метра. Етап IIb се отнася до пациенти с клаудикация, която се появява на разстояние пеша по-малко от 200 метра и които предотвратяват развитието на ежедневни дейности.
III етап, болката се появява в покой и се подобрява в спадаща позиция.
Етап IV е последният етап, при който болката се появява в покой, не се подобрява в спадаща позиция и предизвиква важни трофични разстройства.

Друго клинично стадиране на облитерираща артериопатия на долните крайници е класификацията на Ръдърфорд, която разделя това състояние на четири степени и шест категории [10], както следва:

Категория 0: безсимптомно
Категория 1: лека клаудикация
Категория 2: умерена клаудикация
Категория 3: тежка накуцване
Категория 4: исхемична болка в покой
Категория 5: незначителна загуба на тъкани
Категория 6: голяма загуба на тъкани

Диагностична

Прегледът на пациента с интермитентна клаудикация трябва да включва внимателна проверка на долните крайници и наблюдение на промени в температурата и цвета на кожата, намаляване или липса на периферен артериален пулс, трофични нарушения. Обикновено симптоми като болка и дискомфорт при ходене пораждат подозрение за AOMI. Това обаче е слабо диагностицирано състояние сред възрастните хора поради заседнал начин на живот или нетипични прояви.

Лабораторни изследвания

Редица лабораторни тестове, като липиден профил и бъбречна функция, могат да предполагат асимптоматична облитеративна артериопатия на долните крайници.

Измерване на индекс на глезен-ръка

Измерването на индекса на глезена-ръка (IGB) е неинвазивен, първокласен, евтин диагностичен метод, който потвърждава диагнозата AOMI. Изчислете съотношението на систолното кръвно налягане в глезена към систоличното кръвно налягане в ръката. Често асимптоматичните пациенти се диагностицират след физически преглед, чрез отсъствие на периферен пулс или чрез получаване на ниски стойности на индекса на glen-arm. Периферната артериална болест се определя от нисък IGB (≤0,9 mmHg). Честотата на AOMI при хора на възраст 55-74 е около 10% [11].

Образна оценка

При оценката на AOMI се препоръчват следните образни изследвания:

1. Ангиографията е стандартният критерий за установяване на диагнозата на облитериращата артериопатия на долните крайници. Препоръчва се този вид изследване да се извършва на хора, които се нуждаят от хирургични изследвания.

2. Ангиографията с магнитен резонанс се използва при образната оценка на AOMI. Необходимо е обаче да се завърши с компютърна томография, за да се получат сугестивни изображения.

3. Дуплексната цветна ултрасонография оценява състоянието на пациента с облитерираща артериопатия на долните крайници и предоставя информация за хемодинамиката. Това е неинвазивен метод и не изисква прилагането на контрастно вещество.

управление

Лечението на пациенти с интермитентна клаудикация има за цел да облекчи симптомите чрез контролиране на сърдечно-съдовите рискови фактори и фармакологично лечение. Ако тези консервативни методи нямат благоприятен резултат, се препоръчва ендоваскуларно лечение [12].

Управление на сърдечно-съдови рискови фактори:

Отказ от пушене
Правете редовни упражнения
Контрол на липидния профил, хипертонията и диабета.

фармакотерапия

При лечението на AOMI се препоръчва следната лекарствена терапия:

Антитромбоцитни средства, като препоръчителната доза е 75-325 mg дневно аспирин или 75 mg клопидогрел дневно. Препоръчва се за намаляване на риска от сърдечно-съдови инциденти (инфаркт на миокарда, инсулт) при пациенти със симптоматични AOMI
Статини (напр. Симвастатин, аторвастатин) за достигане на целева LDL-холестеролна стойност ≤ 100 mg/dL. Лечението със статини може да облекчи симптомите на куцота.

Също така, оптималният контрол на стойностите на кръвното налягане е важен при лечението на тази патология, тъй като високите стойности на кръвното налягане благоприятстват развитието на атеросклерозни лезии, причиняващи сърдечно-съдово събитие. За облекчаване на симптомите на клаудикация се прилагат пентоксифилин 1200 mg дневно или цилостазол 200 mg дневно. Тези вещества допринасят за оксигенацията на тъканите, увеличават притока на кръв към засегнатите региони [13].

реваскуларизация

В момента реваскуларизацията е хирургична процедура, препоръчвана за пациенти, които имат тежки прояви и не се повлияват от неинвазивно лечение. Хирургичното лечение на пациенти с интермитентна клаудикация има за цел да облекчи симптомите, да предотврати ампутация и заздравяване на язви.