Обикновена стеатоза или безалкохолен стеатохепатит
Все повече изследвания показват, че дебелите хора - дори без рискова консумация на алкохол - развиват тежки чернодробни заболявания по-често от хората с нормално тегло. Изследване с 4758 неалкохолици показа, че хората със затлъстяване умират четири пъти по-често от цироза или поради това трябва да бъдат хоспитализирани от слабите хора за период от 15 години, докато рискът от наднормено тегло е бил около два пъти по-висок. Поради това пациентите с рискове от фиброза, като затлъстяване или инсулинова резистентност, трябва да бъдат изследвани специално за чернодробни заболявания, дори без допълнителни рискови фактори, изисква професор Влад Рациу от Hôpital Pitié-Salpêtrière в Париж. В интервю с Никола Зигмунд-Шулце експертът обяснява как най-добре да се процедира диагностично, тъй като лабораторните тестове само за чернодробни ензими не са достатъчни.
Публикувано: 21.11.2005 г., 8:00 ч
Изследвания и практика: Как и колко често трябва да проверяват общопрактикуващи пациенти пациенти с наднормено тегло и/или резистентност към инсулин за чернодробно заболяване?
Професор Влад Рациу: Съществува консенсус сред експертите, че подобни рутинни проверки са необходими при тази група пациенти, но не и кои методи на изследване са наистина значими. Според мен само лабораторните тестове за чернодробни ензими не са достатъчни, тъй като стойностите при относително голям брой хора с неалкохолен стеатохепатит (NASH), например, все още са в нормалните граници. Дори малко под всеки пети с напреднала чернодробна фиброза има нормални нива на АЛАТ, според проучване от тази година. Въпреки това, повишените трансаминази, разбира се, са индикация за нарушена чернодробна функция и има смисъл те да бъдат определени.
Определено бих направил ултразвуков преглед, защото по този начин може да се определи поне силна стеатоза, но често не и по-лека.
FuP: Колко често бихте препоръчали ултразвуковото сканиране?
Рациу: Днес ние познаваме доста добре рисковете от чернодробна фиброза: затлъстяване, особено при тези над петдесет, изразена инсулинова резистентност, високо кръвно налягане, повишени триглицериди, захарен диабет: всички тези пациенти трябва да бъдат изследвани за чернодробно заболяване, ако лекарят определи един от тези рискови фактори. И тогава честотата на прегледите зависи от индивидуалните находки. При нормална чернодробна функция черният дроб също трябва да се изследва с ултразвук веднъж годишно. Ако има данни за някаква форма на патологична промяна, такива неинвазивни изследвания трябва да се правят по-често, например на всеки шест месеца. Трябва да се обмисли и терапия, например програма за диабет за диабетици.
FuP: Има ли нови, неинвазивни маркери, които показват чернодробна фиброза?
Рациу: В нашата болница използваме кръвен тест, наречен Fibrotest за високорискови пациенти, например хора с хронично чернодробно заболяване, хронична инфекция с хепатит В или С или коинфекция. Въз основа на пет компонента в кръвта, тестът позволява оценка на степента на фиброза в черния дроб. Тестът става още по-смислен в комбинация със специален ултразвуков преглед, еластография. В проучване с около 2300 пациенти с метаболитен синдром е установено, че 2,8% от подгрупата с нарушение на липидния метаболизъм има мостова фиброза, 10% са то в подгрупата на диабетиците.
FuP: Как мастният черен дроб се развива в стеатохепатит?
Рациу: Сега знаем, че диетата с високо съдържание на мазнини и захар увеличава активността на транскрипционните фактори в чернодробните клетки, които стимулират синтеза на възпалителни цитокини. Алкохолът и бактериалните компоненти могат да засилят този процес. Стеатохепатитът от своя страна насърчава развитието на инсулинова резистентност. И сега знаем, че хората с инсулинова резистентност са, наред с други неща, с по-голям риск от развитие на рак.
Изследване, публикувано тази година, показва: Ако стойността на глюкозата в кръвта е под 5 mmol/l, коригираният за възрастта риск от рак на черния дроб е нормален. Ако стойността на кръвната захар е между 7 и 7,7, рискът вече се увеличава с 45 процента, а при стойности над 7,8 mmol/l със 72 процента. С други думи: Наистина трябва да опитаме всичко, което можем, за да противодействаме на инсулиновата резистентност на пациента - първоначално, разбира се, с мотивацията да променят начина си на живот и ако това не помага, както при повечето пациенти, с фармакологични средства. Голямото предизвикателство за лечението е, че има високо ниво на коморбидност, например с нарушения на липидния метаболизъм и тези други заболявания също изискват терапия.
Неинвазивните методи могат да спасят чернодробни биопсии на пациента
Неинвазивните методи за изследване на възпалителната активност в черния дроб и фиброзата на органа трябва да бъдат разширени по-интензивно в Германия, отколкото преди, каза професор Стефан Цойцъм от Университетската клиника в Хомбург/Саар в интервю за "Изследвания и практика". Някои от пациентите могат да бъдат пощадени от чернодробни биопсии, без да се страхуват от загуба на диагностична сигурност.
„При пациенти с хронично чернодробно заболяване, особено тези с хроничен хепатит В и/или С инфекция, препоръчително е да се комбинират фибротест, лабораторен тест, със специален ултразвуков преглед, еластографията (FibroScan)“, каза Zeuzem. Ултразвуковото изследване измерва еластичността на черния дроб и заедно с фибротеста позволява много добре да се оцени степента на фиброза в черния дроб.
Изследване от февруари тази година (Гастроентерология 128, 2005, 343) показа, че с комбинацията от тези неинвазивни изследвания с чувствителност от 84 процента се определя степен на фиброза в черния дроб от две или по-малко и 95 процента по-висока степен на фиброза. Резултатите от изследването на биопсичен материал послужиха за сравнение в изследването.
Комбинацията от FibroScan и Fibrotest е подходяща и за проследяване на напредъка на пациента.
„Може да бъде напълно логично да се извърши основен преглед на черния дроб на пациента“, казва гастроентерологът. "Но вие също трябва да използвате тези два неинвазивни метода, защото - за разлика от биопсията - можете да ги използвате, за да оцените хода на заболяването на кратки интервали."
Например, трябва да има поне пет години между две чернодробни биопсии, тъй като хистологичното изследване не показва никаква промяна след по-кратки интервали. Еластографията в комбинация с фибротест може да се прави ежегодно след основния преглед и да се получи информация дали и, ако е така, колко силно протича болестта. „По този начин можете да спасите биопсии на пациентите“, каза Зейцъм. (nsi)