Ново европейско ръководство за високо кръвно налягане

Нови стойности на кръвното налягане, от които започва лечението с лекарства, ново лечение от първа линия, нов подход към лечението при възрастни хора, са някои от важните промени, въведени от Европейското ръководство за управление на хипертонията 2018, представено на Европейския конгрес по кардиология.

Какво е хипертония, как се диагностицира и как се класифицира?

Високото кръвно налягане (HBP) се определя като кръвното налягане (BP), при което ползите от високото кръвно налягане надвишават рисковете., според резултатите от клинични изпитвания. Според това определение европейските специалисти са избрали да поддържат прагова стойност на нормалното систолично кръвно налягане при 140 mmHg, за разлика от американския водач, който понижи този праг до 130 mmHg.

По този начин класификацията на кръвното налягане, измерено в лекарския кабинет, е следната (стойности, валидни за хора над 16 години):

Оптималният систоличен BP (PAS) е под 120 mmHg, а диастоличният BP (PAD) е под 80 mmHg. Над PAS от 140 mmHg или PAD над 90 mmHg, пациентът е диагностициран с хипертония. В зависимост от тежестта хипертонията се разделя на 3 степени.

Измерването на АН е скринингов метод, препоръчан за всички хора на възраст над 18 години. Ако стойността на PA е оптимална, тя ще бъде проверена отново след 5 години, ако е нормална след 3 години и ако нормално се увеличава, ежегодно или в случай на подозрение за маскирана хипертония, ще се извършват допълнителни изследвания. В случай на стойности на хипертония ще бъдат извършени повторни измервания или непрекъснато наблюдение, за да се потвърди диагнозата.

Как да се измери правилно PA?

При първото посещение на лекар BP трябва да се измерва на двете ръце, и при следващи посещения ще се измерва само на ръка с по-висок BP. Пациентът трябва да седи тихо в продължение на 1-2 минути, маншетът е монтиран на нивото на сърцето на пасивно поддържаната ръка. Заедно с измерването на PA, пулсът също ще бъде наблюдаван. Измерването ще се повтори 3 пъти. Трябва да се има предвид възможни неверни резултати: АН по-висока или по-ниска от обичайното ниво на пациента по време на измерването. Класически пример е този за хипертония с бяла роба, когато пациентът има високо кръвно налягане само когато е измерено от лекар в кабинета.

В случай на възрастни хора или диабетици, измерването на АН ще се извършва както седнало, така и веднага след изправяне. Разликите, по-големи от 20 mmHg на PAS или 10 mmHg на PAD в рамките на 3 минути след повдигане, са свързани с повишен риск от смъртност и сърдечно-съдови събития. Това състояние се нарича ортостатична хипертония.

Съществуват и други методи за наблюдение на АН, като наблюдение в дома на пациента и непрекъснато наблюдение, полезни в случаи като хипертония с бяла роба. В случая на PA, измерена у дома, праговото ниво за хипертония е по-ниско, 135/85 mmHg.

Защо да се лекува хипертония?

Повишеното BP беше първата причина за преждевременна смърт през 2015г, отговорност за близкото 10 милиона смъртни случая и над загубата на 200 години живот, адаптиран към уврежданията. Това е условие, което засяга над един милиард души, 150 милиона от тях са в Централна и Източна Европа. Процентът на засегнатите хора се увеличава с възрастта: над 60% от хората над 60 години имат хипертония. Броят на хората с хипертония се увеличава: изчислено е, че до 2025 г. ще достигне 1,5 милиарда.

Повишеното АН е свързано с увеличаване на риска от сърдечно-съдови събития като инсулт, миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност, внезапна смърт, периферни артериални заболявания, но също и с краен стадий на бъбречно заболяване.

HTA е свързан с нараняване и на ниво ретина (хипертонична ретинопатия) и ал мозък (най-често чрез удар).

Хипертонията рядко е единствената патология на пациента. Той е асоцииран често с други сърдечно-съдови рискови фактори като дислипидемия и непоносимост към глюкоза. Ето защо е важно да оценен общ сърдечно-съдов риск на пациент с хипертония. От 2003 г. тази оценка се извършва с помощта SCORE система (Систематична оценка на коронарния риск), базирана на голяма популация, представителна за европейското население. Това позволява да се оцени 10-годишният риск от фатално атеросклеротично събитие за хора над 40-годишна възраст. Вземете под внимание възрастта, пола, тютюнопушенето, общото ниво на холестерола и нивото на PAS и редица допълнителни фактори като физическо бездействие, затлъстяване или фамилна анамнеза. Позволява калибриране на риска според държавата или расата. Пациентите с документирани сърдечно-съдови заболявания, диабетици, тези с много високи нива на отделни рискови фактори (включително степен 3 хипертония) или тези с хронична бъбречна болест 3-5 стадии автоматично се считат за изложени на висок или много висок риск, без допълнителни шумове. изчислете резултата SCORE.

Намаляването на PAS с 10 mmHg или намаляване на PAD с 5 mmHg е свързано с намаляване на основните сърдечно-съдови събития с 20%, смъртност от каквато и да е причина с 10-15%, инсулти с 35%, коронарни събития с 20% и сърдечна недостатъчност с 40% .

Въпреки тези резултати по-малко от 50% от пациентите, лекувани от хипертония, достигат ниво на АН под 140/90 mmHg. Най-важните фактори са инерцията на лечението, лекарят не адаптира лечението към текущото състояние на пациента и липсата на съответствие на пациентите, които не спазват правилно препоръчаното лечение.

Каква е целта на лечението?

За всички пациенти първата цел на лечението е да се постигне АН под 140/90 mmHg. За повечето пациенти крайната проследяваща стойност е по-ниска, под 130/80 mmHg. За пациенти под 65-годишна възраст, след медикаментозно лечение, целевата стойност е 120-129 mmHg, а за тези над 65 години целевата стойност е 130-139 mmHg, с внимателно проследяване на страничните ефекти.

Как и кога да се лекува?

Има 2 терапевтични интервенции, препоръчани от ръководството: промяна в начина на живот и лечение с наркотици. Все още не се препоръчват терапии, базирани на устройства, тъй като няма достатъчно проучвания, които да потвърдят тяхната ефективност.

Промяна в начина на живот

Препоръчва се за всички пациенти със стойност на PA над оптималната (120/80mmHg).
Основните елементи на промяната на начина на живот са:

Аеробни упражнения редовно: поне 30 минути на ден, 5-7 дни в седмицата
Отказ от пушене
A диета богато на зеленчуци, плодове, риба, ядки и ненаситени мастни киселини (зехтин)
Ограничение на приема на сол по-малко от 5g на ден
Ограничение на консумацията на алкохол на по-малко от 14 единици на седмица за мъже, съответно под 9 единици за жени (една единица алкохол = 10 ml чист алкохол) и избягвайте да консумирате голямо количество алкохол за кратък период от време.
Контрол на телесното тегло: достигане на индекс на телесна маса между 20-25 кг/м2 и коремна обиколка под 94 см за мъжете и по-малко от 80 см за жените.

Фармацевтично лечение

Всички пациенти с хипертония 2 и 3 степен;
Пациенти с хипертония степен 1 и:
- Повишен или много висок риск от сърдечно-съдови заболявания, бъбречни заболявания или медиирано от хипертония увреждане на органите
- Умерен или нискорисков и неконтролиран BP след 3-6 месеца промяна в начина на живот
Пациенти с висок нормален АН и много висок риск от сърдечно-съдови заболявания, особено коронарна артериална болест

За Пациенти в напреднала възраст прагът, при който PA започва лечение, е различен:

При пациенти над 80-годишна възраст лечението, ако се толерира, започва при PAS над 160 mmHg
При пациенти на възраст между 65 и 80 години лечението започва с хипертония степен 1, ако се понася добре
Прекратяването на лечението въз основа на възрастта не се препоръчва, стига да се понася добре

Медикаментозното лечение на неусложнена хипертония ще започне сега двойна терапия в едно хапче, за разлика от предишното ръководство, препоръчващо монотерапия. Причините за тази промяна са много. До 80% от пациентите, които би трябвало да преминат от монотерапия към двойна терапия, не са го направили. Също така двойната терапия е по-ефективна при контролиране на АН, при по-ниски дози, като по този начин намалява страничните ефекти. Прилагането на лекарства в едно хапче е избрано, за да се увеличи придържането към лечението, един от най-важните фактори за липсата на контрол на АН.

Монотерапията се поддържа като препоръка само ако:

Нискорискова хипертония от степен 1 и PAS под 150 mmHg;
Повишен нормален АН и повишен и много висок риск;
крехки пациенти.

Препоръчителните лекарствени комбинации са инхибитор на ренин-ангиотензиновата система с блокер на калциевите канали или диуретик.. Бета-блокерите се препоръчват в специални ситуации като ангина, след инфаркт, сърдечна недостатъчност или за контрол на сърдечната честота. Ако бременни жени, Лекарствата, препоръчани за контрол на хипертонията, са метилдопа, лабеталол и блокери на калциевите канали.

Ако не се постигне контрол на PA с двойна терапия, превключете на тройна терапия, всичко в едно хапче. Второ хапче, най-често с спиронолактон, се добавя по делото HTA устойчиви.

Лечение на сърдечно-съдови рискови фактори, свързани с хипертония

Тъй като хипертонията рядко се появява изолирано, цялостното лечение на пациент с хипертония също трябва да вземе предвид възможните свързани рискови фактори. В зависимост от SCORE риска са посочени следните интервенции:

Пациенти с много висок риск: статини за понижаване на LDL-C под 70 mg/dL или за намаляване с поне 50% Ниво на LDL-C, ако първоначалната стойност е между 70-135 mg/dL
Пациенти с висок риск: статини за понижаване на LDL-C под 100 mg/dL или за намаляване на нивата на LDL-C с поне 50%, ако изходното ниво е 100-200 mg/dL
Пациенти с ниска до умерена степен: статини до по-нисък LDL-C под 115 mg/dL
Антитромбоцитната терапия се препоръчва за вторична профилактика, но не и за първична профилактика (за предотвратяване на второ сърдечно-съдово събитие, но не и за предотвратяване на първо сърдечно-съдово събитие)

Вторична хипертония

В повечето случаи на хипертония не може да се установи причина. въпреки това, 5-15% от пациентите с хипертония могат да бъдат лекувани с интервенция, специфична за установима причина за хипертония. Те имат вторична хипертония. Най-често засегнати от него са млади хора под 40 години, такива с тежка или устойчива на хипертония или хора, които внезапно са развили хипертония на средна възраст. В тези случаи е необходима оценка от специалист.

Пълното ръководство за версиите можете да видите тук.