Новини за остеопорозата
Актуализации при остеопороза
Първо публикувано: 29 април 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/MED.122.2.2018.1667
Резюме
Остеопорозата е състояние, което засяга много хора през последните години. Той отслабва костите, прави ги крехки и по-вероятно да се счупят. Остеопорозата се развива бавно в продължение на няколко години без никакви симптоми и остава недиагностицирана, докато леко падане или внезапно въздействие причинят костна фрактура. Най-честите фрактури, свързани с остеопороза, са в тазобедрената става, гръбначния стълб и китката. Има много фактори, които увеличават риска от фрактури и първата стъпка при диагностицирането на остеопороза е използването на инструменти за оценка на риска, като FRAX и DEXA сканиране. Лечението на остеопороза се основава на лечение и предотвратяване на фрактури чрез редовни физически упражнения, избягване на консумация на алкохол, отказване от тютюнопушене и здравословна диета, включително храни, богати на калций и витамин D. Има специфични лекарства, използвани при лечението на остеопороза: бисфосфонати, денозумаб, паратиреоиден хормон, хормонална терапия и селективни модулатори на естрогенните рецептори, като всеки от тях има специфични индикации, странични ефекти и противопоказания, които трябва да бъдат известни на всеки семеен лекар.
Обобщение
Остеопорозата е все по-често срещано състояние през последните години, поради застаряващото население. Състоянието отслабва костите и излага хората на повишен риск от фрактури. Остеопорозата се развива бавно в продължение на няколко години, най-често безсимптомно и недиагностицирано, докато не се получи фрактура на крехкост. Най-честите фрактури, свързани с остеопороза, са в тазобедрената става, гръбначния стълб и радиуса. Има много фактори, които повишават риска от фрактури, така че първата стъпка при диагностицирането на остеопороза е използването на инструменти за оценка на риска, като например 10-годишна оценка на риска от фрактури с помощта на FRAX оценка и сканиране DEXA. Лечението на остеопорозата се основава предимно на предотвратяване на фрактури чрез редовни физически упражнения, избягване на алкохол, отказване от тютюнопушене и здравословна диета, включваща храни, богати на калций и витамин D. Има специфични лекарства, използвани при лечението на остеопороза: бисфосфонати, денозумаб, паратиреоиден хормон, хормонална терапия и селективни модулатори на естрогенните рецептори, всеки със специфични индикации, странични ефекти и противопоказания.
Причините за остеопорозата са многобройни, има етиологични фактори, за които се счита, че имат по-голямо въздействие върху появата на заболяването, като те са включени в оценката на FRAX за оценка на риска от фрактури (таблица 1).
Таблица 1. Рискови фактори за остеопороза, включени в оценката на FRAX
Описани са и други предпочитани фактори за остеопороза, които също трябва да бъдат идентифицирани и лекувани, където е възможно (Таблица 2).
За да се оцени наличието на остеопороза, се препоръчва да се използва оценка на риска, FRAX; той оценява риска на хората на възраст от 40 до 90 години да имат голяма остеопоротична фрактура (фрактура на гръбначния стълб, тазобедрената става, предмишницата) през следващите 10 години, в зависимост от рисковите фактори, считани за основни (Таблица 1). Може да се изчисли с помощта на интернет приложения (фигура 1) и в зависимост от получения резултат се посочват допълнителни изследвания (фигура 2). Настоящите насоки за остеопороза препоръчват изчисляване на FRAX бала за всички жени в менопауза и мъже на възраст над 50 години, които имат рискови фактори за остеопороза (1,2). Някои страни са адаптирали местния рейтинг на FRAX, като QFracture (NICE, 2009), който може да се прилага за хора на възраст между 30 и 85 години и в който те са въвели други рискови фактори за остеопороза.
За диагностициране и определяне на тежестта на остеопорозата, костната минерална плътност (КМП; g/cm 2) се определя чрез DXA (двойна рентгенова абсорбция) в гръбначния стълб, бедрата и, когато резултатът е без значение, може да се извърши в предмишницата. Трябва да се има предвид, че когато сме изправени пред колона с множество остеоартрити и деформации, полученият резултат може да бъде подценяван. Стойностите на КМП се считат за остеопороза (1) .
Когато загубата на кост надвишава 30-40%, при рентгенологично изследване настъпват видими промени. За да подчертаем промените на нивото на гръбначния стълб, ще проследим особено областта, където обикновено се появяват първите промени (T12-L1), търсейки признаци на намаляване на височината на гръбначните тела с 4 mm, гръбначни селища, клиновидни прешлени или гръбначни фрактури. На нивото на бедрената кост може да се наблюдава трабекуларният аспект на бедрената шийка в напреднали стадии. Обичайните параклинични изследвания (кръвна картина, СУЕ, дозиране на калций и фосфор в кръв и урина, проби от черен дроб, проби от бъбреци, общи протеини) ще бъдат допълнени от хормонални изследвания (PTH, TSH, FT4, естрадиол, тестостерон, пролактин, LH). Измерването на серумното ниво на 25 OH на витамин D е от съществено значение, за да може да се подчертае дефицитът и да се лекува правилно. В Румъния често се срещат много ниски серумни нива на витамин D, които много трудно се коригират. Подчертаването на маркери за остеоформация (алкална фосфатаза, остеокалцин, колаген I карбокси-терминален пропептид) и остеоресорбционни маркери (аминопептиди, омрежени колаген I телопептиди, пиридолин и дезоксипиридолин в урината) може да завърши параклиничната картина на остеопорозата.
Понастоящем полезните дози витамин D са 400 u.i./ден, необходимостта нараства след менопаузата, а при мъжете след 50-годишна възраст (800 u.i./ден). Количеството витамин D може да се допълни чрез излагане на слънце 15 минути/ден (лице, ръце, деколте), чрез ядене на храни, богати на витамин D (скумрия, сьомга, риба тон, сардини, яйце) или когато има недостиг чрез допълнителни лекарства, най-добрата форма на абсорбция и употреба с витамин D3 (могат да се използват дози от 1000-2000 IU/ден в зависимост от серумните стойности на 25 OH на витамин D). По-високи дози витамин D може да са необходими при наличие на малабсорбция, затлъстяване, възрастни хора или трансплантации. Препоръчва се да се поддържа ниво на серумен витамин D между 30 и 50 ng/ml (3). Нуждите от калций също се увеличават след 50 години (1200 mg/ден) и трябва да се осигуряват предимно с храна (млечни продукти, зеле, спанак) и само когато е подходящо с лекарства, да не надвишават дозата от 2000 mg./ден, което може да влоши камъните в бъбреците, но също така може да увеличи сърдечно-съдовия риск.
Последните насоки за остеопороза подчертават значението на начина на живот, диетата и упражненията като неразделна част от профилактиката и лечението на остеопорозата. Фармакологичното лечение е показано в ясни случаи на остеопороза или остеопения с повишен риск от фрактура (Таблица 3).
Таблица 3. Показания за фармакологично лечение (3)
Ако бисфосфонатите са противопоказани, има непоносимост или резултатите са минимални, могат да се прилагат човешки анти-RANKL моноклонални антитела (денозумаб), което инактивира остеокластите и тяхното развитие. Прилага се подкожно 60 mg на всеки 6 месеца, като е показан при всички форми на остеопороза, включително хормонална аблация при хормонозависими видове рак (простата, гърда). Ефектът може да се запази 18-24 месеца след спиране на терапията, но има случаи, в които 18 месеца след спиране на лечението увеличава риска от фрактури, което налага да се прилагат бисфосфонати. Това обаче е бъдеща терапия, която може да се използва безопасно и с благоприятни ефекти при избрани пациенти.
Заместващата хормонална терапия, както и селективните модулатори на естрогенните рецептори (ралоксифен), има много ограничени показания поради тежки странични ефекти (тромбоемболия, рак на ендометриума, рак на гърдата, сърдечно-съдови заболявания). Това лекарство не се използва рутинно за лечение на остеопороза, но е показано само за кратко време, в случай на постменопаузална остеопороза, при жени през първите 5-10 години след началото на менопаузата, когато е специално насочено към подобряване на симптомите, свързани с менопауза.
Сред лекарствата с анаболен ефект върху костите споменаваме терипаратид (рекомбинантен човешки паратиреоиден хормон), използван в много тежки случаи на остеопороза с КМП
Други нови лекарства, като инхибитори на катепсин к или антисклеростинови антитела, все още трябва да бъдат проучени. Други лекарства, използвани в миналото за лечение на остеопороза (калцитонин, стронциев ранелат, със значителни ограничения при пациенти със сърдечно-съдови заболявания), вече не се споменават в насоките за 2016-2017. Успехът на лечението се подчертава от увеличаването на оценката на BMD, както и от липсата на каквато и да е фрактура по време на терапията. Ако резултатите, получени след 5-годишно лечение, не са както се очаква и КМП
По този начин пациентите с остеопороза се управляват от семейния лекар, който има най-важната роля за предотвратяването му, чрез насърчаване на здравословен начин на живот и за идентифициране на хора с висок риск от фрактура. Ендокринологът и ревматологът са лекарите, които предписват фармакологично лечение, когато е необходимо, а ортопедът е отговорен за разрешаването на фрактури, които се случват по време на живота. Екипът се допълва от физиотерапевти, които също помагат за предотвратяване на фрактури чрез подходящо обучение, но и възстановяване след счупване. Все още има много въпроси, които се нуждаят от изясняване, нови лекарства, които могат значително да повлияят на развитието на остеопорозата, в този век, в който сме свидетели на застаряващо население, следователно и на нарастваща честота на фрактури и остеопороза.
Конфликт на интереси: Авторът не декларира конфликт на интереси.