Нови радиологични техники за пациенти с бъбречна недостатъчност - Swiss Medical Review
обобщение
Използването на образни техники с йодна или гадолиниева контрастна среда се избягва при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност в продължение на няколко години поради риска от токсична нефропатия и системна нефрогенна фиброза. Често съществуват по-малко известни алтернативи. Този преглед прави преглед на някои скорошни техники, които могат да помогнат за получаване на бъбречна морфологична или функционална информация без риск от влошаване на бъбречната функция. Обсъдени са основните принципи, показания, предимства и недостатъци на ултразвуковия доплер, контрастния ултразвук и "BOLD-IRM" (ниво на оксигенация в кръвта-IRM).
Въведение
Понастоящем са на разположение множество радиологични изследвания за получаване на подходяща информация за морфологията на пикочно-половата система и за бъбречната функция. За съжаление, някои от тези техники са противопоказани при пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБН), което може да усложни диагностичния процес. В богата литература наскоро се споменават рисковете от нефрогенна системна фиброза, свързана с инжектирането на гадолиний по време на ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), особено при пациенти с намалена бъбречна функция. 1 Бъбречната токсичност вследствие на инжектиране на йодирана контрастна среда при пациенти с бъбречно увреждане също е добре известна. 2 През последните години бяха разработени нови образни техники за получаване на бъбречен фенотип, като същевременно се намалява рискът от странични ефекти за пациентите.
В този преглед ще обсъдим основно развитието в областта на ултразвука и магнитния резонанс. Бъбречната сцинтиграфия, въпреки че често се използва, няма да бъде обсъждана.
Ултразвуков доплер и индекс на резистентност
"B-mode" (US) ултразвук отдавна е изборен тест за бърза оценка на морфологията на бъбреците с изображения в сивата скала. Доплер, позволяващ визуализация на интра и извънбъбречните съдови структури, пристигна по-скоро, през 70-те години. Следователно тук не можем да говорим за „нова“ технология. Индексът на резистентност (RI), измерен главно в сегментните артерии по време на доплерография на САЩ, се превърна в интересен инструмент за бъбречна диагностика и прогноза.
Индексът на съпротивление се получава по следната математическа формула (фигура 1):
A: Максимална скорост на потока (VmaxA); B: минимална скорост (VedA); RI A: Индекс на съпротивление (тук: 0.72).
Този индекс на резистентност представлява съпротивлението, срещано от кръвта при преминаване през бъбреците. IR се увеличава с интраренална вазоконстрикция, но също и с повишено вътребъбречно налягане, вторично на обструктивната нефропатия. 3 Нормалната стойност на RI на интрареналната артерия варира между 0,56 и 0,7, но ще зависи от много фактори (Таблица 1). Като цяло, RI се увеличава с възрастта, особено при хора с високо кръвно налягане. RI също корелира с маркери за съдова скованост, като дебелината на стената на каротидната артерия и скоростта на пулсовата вълна. 4 При наличие на диабетна и/или исхемична хронична нефропатия, IR е повишен. Въпреки това, приложението на инхибитор на ангиотензиновата система (АСЕ) може да намали IR, а циклоспоринът, инхибитор на калциневрин, повишава IR. 5.6
Фактори, модифициращи индекса на съпротивление (IR)
Клинично, интрареналният IR се използва предимно като "индиректна" крайна точка за стеноза на бъбречната артерия (RAS). Всъщност разликата между двата бъбрека от повече от 0,05 говори в полза на SAR от долната страна на IR. Използвайки този метод, чувствителността е 77-100%, а специфичността 94-99% за откриване на SAR ≥ 70%. 7 В допълнение, IR ≥ 0,8 от страна на стенозата се свързва с намален успех при бъбречна ангиопластика. 8
В обобщение, RI е интересен инструмент в диагностичната стратегия на реноваскуларната хипертония, тъй като позволява оценката на бъбречната перфузия и изследването на хемодинамичните ефекти на някои лекарства по неинвазивен начин. Недостатъците на този процес са кривата на обучение на оператора (зависим от оператора изпит), съмнения относно неговата възпроизводимост и известна липса на стандартизация. Освен това техниката е ограничена при много затлъстели пациенти и не позволява адекватно изследване на допълнителните бъбречни артерии, които са доста често срещани.
Ултразвук с микромехурчета или контрастен ултразвук (ECUS)
Ултразвукът с контрастно вещество се основава на използването на микромехурчета (съставени от газ, стабилизиран от обвивка от липиди или албумин), инжектирани в периферна вена. Тези микромехурчета с размер на червени кръвни клетки остават изключително в съдовото пространство. По този начин те предоставят подробни изображения на тъканната циркулация. След болусна инжекция има първа фаза на кортикално усилване, последвано от подобряване на контраста на медуларния ход, преминаващ от външния мозък към вътрешния мозък. Продължителността на бъбречното подобрение е приблизително 180 секунди, но зависи от няколко параметъра: вида на микромехурчетата, състоянието на съдовете, възрастта, бъбречния кръвоток и чувствителността на образната последователност за откриване на микромехурчета. Микромехурчетата са инертни и елиминирани по белодробния път. Те не са нефротоксични и не показват големи странични ефекти освен възможни главоболия или (рядко) анафилактични реакции.
Индикациите за ECUS (ултразвуков контрастен ултразвук), препоръчан от Европейската федерация на обществото за ултразвук в медицината и биологията, при бъбречна патология са характеризиране на (не) кистозни маси, откриване на тромбоза на бъбречните вени, подозрение за бъбречни инфаркт и/или кортикална некроза и идентифициране на бъбречна травма. 9 Употребата му се препоръчва при пациенти с противопоказание за използване на йодирана контрастна среда или гадолиниеви соли. Диагностичната стойност на ECUS за откриване на стеноза на бъбречна артерия може да е по-добра от стандартната доплерография в САЩ, особено при пациенти със затлъстяване, въпреки че резултатите все още са по-ниски от тези при ангио-КТ и ангио-ЯМР. 10,11 Въпреки че все още е в етап на изследване, ECUS дава възможност да се оцени бъбречната перфузия в различни области на интерес (Фигура 2).