Новата класификация на мозъчните тумори и генетичните тестове - глиобластом
Нова класификация на мозъчните тумори и генетични тестове
Преди около година, през лятото на 2016 г., Световната здравна организация (СЗО) публикува новата класификация на мозъчните тумори. Това е седмото издание, първото, което се появява преди 35 години, поради необходимостта да се съчетаят различните класификационни системи, които вече са съществували, като най-важната е разработена от екипите в Париж (Сен Ан) и САЩ (Майо).
Какво е новото в тази нова схема за класификация? Трябва да се спомене, че досега мозъчен тумор беше рамкиран в тристепенна схема: първата - хистологичен тип (астроцитом, менингиом, шванома, епендимома и др.); вторият - хистологичен подтип (фибриларен астроцитом, фиброзен менингиом и др.); третият - степента на агресия - I, II, III или IV. Всичко това се основава на микроскопско изследване - различни видове оцветяване, включително антитела (имунохистохимия), извършени върху биопсичния образец. Новата класификация също така въвежда генетични тестове - задължителни за правилната класификация на мозъчен тумор, особено в случай на глиоми.
Как се разделят глиалните тумори?
Класификацията на глиалните тумори, повече отколкото в случая на други тумори, е много важна по отношение на прогнозата и решенията за лечение.
От гледна точка на хистологичната агресия има 4 степени:
Що се отнася до тумори от степен II, в старите класификации имаше три основни категории: фибриларен астроцитом, олигодендроглиом и олиго-астроцитом (комбинация от първите). Добавен е гемистоцитен астроцитом, специфичен вариант на фибриларен астроцитом с по-агресивна еволюция.
В новата класификация, базирана на генетични тестове, олиго-астроцитомът изчезва като отделен тумор.
Генетични промени в мозъчните тумори
Как се появява мозъчен тумор? В мозъка има два основни типа клетки: неврони и глиални клетки. Невроните не се размножават, така че не генерират тумори. Глиалните клетки, които имат ролята на физическа подкрепа, електрическа изолация и осигуряване на храненето на невроните, са тези, които се размножават (делят) и по този начин могат да доведат до тумори.
Когато клетката се раздели, се създават две копия на генетичния материал (хромозоми). Обикновено тези копия са идентични, но понякога в този процес могат да възникнат грешки. Съществуват механизми за коригиране на грешки, но понякога такава грешка избягва некоригирана и, ако бъде открита в ген, участващ в регулацията на клетъчната пролиферация, може да породи клетка, която ще се репликира неконтролируемо и ще се превърне в тумор.
С нарастването на тумора, поради големия брой отдели, в някои от туморните клетки се появяват нови генетични мутации, така че туморът придобива нови характеристики, често неблагоприятни - става злокачествен. Оригиналната мутация обаче се запазва във всички клетки.
Генетичните тестове и след това решенията за лечение се основават на откриването на тези мутации.
Какви генетични мутации са включени:
Как тогава се класифицират мозъчните тумори?
- Нискокачествени глиоми (II)
- С IDH 1/2 мутация:
- без съвместно изтриване 1p-19q - дифузен астроцитом IDH 1/2 мутант - има относително благоприятна прогноза, с еволюция към злокачествено заболяване средно 5-7 години.
- със съвместно изтриване 1p-19q - олигодендроглиом - има най-благоприятната прогноза, реагира най-добре на лъчетерапия и по-специално на цитостатична химиотерапия.
- Без мутация IDH 1/2 - дифузен астроцитом IDH 1/2 нормален (див тип) - има най-бърза еволюция до злокачествен тумор. Той е относително устойчив както на лъчетерапия, така и на цитостатици.
- Глиоми със среден (III) клас - анапластични
- С IDH 1/2 мутации:
- без съвместно изтриване 1p-19q - анапластичен астроцитом IDH 1/2 мутант
- със съвместно изтриване 1p-19q - олигодендроглиом анапластичен
- Без мутация IDH 1/2 - анапластичен астроцитом IDH 1/2 нормален (Див тип)
- Високостепенни (IV) глиоми - глиобластом
- Мутант на глиобластом IDH 1/2 - около 10% от случаите, се среща в по-млада възраст, обикновено като еволюция на глиома от по-нисък клас; средна преживяемост - 31 месеца.
- Глиобластом IDH 1/2 нормален (див тип) - около 90% от случаите, среща се в по-напреднала възраст и има по-неблагоприятна еволюция - средна преживяемост 15 месеца.
Каква е полезността на генетичните тестове?
Първо, генетичните тестове са необходими за правилното рамкиране на тумора. Според новата класификация те са задължителни и анатомопатологичната диагноза се счита за непълна без включването им.
Второ, те имат прогностична стойност. В зависимост от генетичния профил на тумора можем да предвидим степента, до която той ще реагира на наличните лечения и неговата еволюция във времето: ако това е малък тумор, колко дълго може да се повтори или да стане злокачествен, каква е продължителността на живота на пациентите. и т.н.
Трето и вероятно най-важното, генетичното тестване може да насочи нашите възможности за лечение. Знаейки, че наличието на определена мутация (например ко-делеция 1p-19q при олигодендроглиоми) предразполага към висока чувствителност към цитостатици, има смисъл да се прилага това лечение на пациенти с такива тумори. От друга страна, при възрастен пациент с глиобластом с отрицателен статус на метилиране на MGMT, ние знаем, че отговорът на цитостатиците ще бъде много лош или изобщо няма; по този начин можем да избегнем многото странични ефекти от лечението.
През следващите години ще бъдат натрупани повече данни за тези генетични мутации, така че се очаква значителна промяна в настоящите препоръки и протоколи за лечение на глиоми, точно въз основа на техния генетичен профил.
Очаква се в не много далечно бъдеще, в случай на всеки пациент с мозъчен тумор, да бъде направена пълна карта на генетичните промени и мутации на тумора, а цитостатичното лечение и лъчетерапията (евентуално други форми на лечение - имунотерапия) да да бъдат персонализирани въз основа на генетичния профил, за да получите максимален резултат с минимум странични ефекти.