Normotymiki ръководство с инструкции Компетентно за здравето на iLive

Специалист на статията

Вторичната превантивна лекарствена терапия означава способността на редица лекарства с продължителна експозиция да предотвратят атака или значително да смекчат тежестта на друга афективна фаза или шизоафективно разстройство. Концепцията за вторична превенция на пристрастяването започва през 60-те години. XX век. За да обозначи такъв превантивен ефект на лекарствата, М. Шоу предложи термина "нормотимик", т.е. Изравняващо настроение. Този термин предполага бимодален ефект на лекарството под формата на способност да потиска развитието на симптомите на двата полюса, без да причинява обръщане на афекта и да фиксира състоянието на пациента на сергия

[1], [2], [3], [4]

Показания за назначаване на нормотимици

Превантивната медикаментозна терапия трябва да започне по време или непосредствено след края на фаза на шизоафективна или афективна атака на фона на поддържащо лечение с невролептици, антидепресанти или транквиланти, които постепенно се обръщат като форма на ремисия. Индикация за назначаване на нормотимични лекарства - наличие през последните две години на поне две обостряния на афективна или афективно-делириална структура в рамките на следните диагностични категории на МКБ-10:

шизоафективно разстройство (F25);
биполярно афективно разстройство (FZO);
рецидивиращо депресивно разстройство (FZZ);
o хронични разстройства на настроението;
Циклотимия (F4.0);
Дистимия (F34.1).

Алгоритмите за избор на нормотична терапия, като се вземат предвид клиничните и анамнестичните фактори на прогнозата за ефективност, са както следва.

Карбамазепин е показан:

ранно начало на заболяването;
чести обостряния (повече от 4 пъти годишно);
наличието на "органично по-лоша почва": дистимия, дисфория;
обърнат циркаден ритъм;
Устойчивост на литиеви соли;
шизоафективно разстройство;
Разпространение на депресия под всякаква форма;
еднополюсна депресия;
ядосана мания;
Липса на житейски опит.

Показано е предназначението на литиевите соли:

наследствено влошаване на разстройства на афективния спектър;
ниска тежест на негативните симптоми;
синтонична личност в преморбидна;
Липса на „органично по-лоша почва“;
класическо биполярно разстройство;
хармонична картина на атаката;
Разпространение на манийни епизоди;
Липса на фазови инверсии;
дневен ритъм;
Наличие на добри ремисии.

Назначаването на валпроат:

биполярно разстройство;
Разпространение на манийни епизоди;
хронични афективни разстройства на настроението;
Наличие на „органично по-лоша почва“;
дисфорични прояви в епизоди;
обърнат циркаден ритъм;
Устойчивост на литиеви соли;
Устойчивост на карбамазепини.

Според стандартите, разработени от консенсус сред експертите (The Expert Consensus Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar Disorder, 2000), лечението на биполярно разстройство включва:

необходимостта от използване на нормамиметици на всички етапи от лечението;
като лекарства от първа линия, използването на монотерапия с литий или валпроат, неефективно при монотерапия - използването на комбинации от тези лекарства;
като препарат от втора линия, карбамазепин;
ако нормалните стойности на 1-ва и 2-ра линия са неефективни - използване на други антиконвулсанти;
ако в клиничната картина има слаби депресивни състояния като лекарства от 1-ви ред - определение за монотерапия с ламотрижин или валпроат;
с по-изразени депресивни състояния - използването на комбинация от "стандартен" антидепресант с литий или валпроат.

Антидепресантите се използват 2-6 месеца след началото на ремисията.

Класификация на нормотимиците

Понастоящем нормотиматичните лекарства включват:

Литиеви соли (литиев карбонат, дългосрочни литиеви препарати);
Антиепилептични лекарства;
Производни на карбамазепин;
Производни на валпроева киселина;
Антиепилептични лекарства от трето поколение (ламотрижин);
Блокери на калциевите канали (верапамил, нифедипин, дилтиазем).

[5], [6], [7]

Литиеви соли

Като превантивна терапия литиевите соли се използват от 1963 г. и края на 60-те години. Установено е, че продължителната му употреба има подчертан превантивен ефект при пациенти с рецидивиращи нарушения на настроението. Оказа се, че литият предотвратява фазовите патологични нарушения на настроението и умствената дейност, т.е. Стабилизира фоновите емоционални състояния на човек. Ето защо разпределението на литиевата сол се нарича независим клас психотропни лекарства, насърчаващи стабилизатори на настроението и стабилизатори на настроението (тимоизолептики - в съответствие с номенклатурното забавяне J., Deniker P., 1961).

Въпреки факта, че доказаният превантивен ефект на литиевите соли и въвеждането на тези лекарства в клиничната практика е едно от най-значимите постижения в клиничната психофармакология, следните фактори понастоящем ограничават употребата на литий.

Висока честота на страничните ефекти:

Литиево треперене;
диспептични разстройства (гадене, повръщане, диария);
Увеличаване на телесното тегло (главно поради обилно пиене);
нарушена бъбречна функция (полиурия с вторична полидипсия, гломерулопатия, интерстициален нефрит, бъбречна недостатъчност);
кардиотоксични ефекти (хипокалиемия);
Нарушаване на водно-солевия метаболизъм;
Припадъци (което прави невъзможно употребата при пациенти с епилепсия);
по-рядко - ефект върху функцията на щитовидната жлеза (гуша, екзофталм, хипертиреоидизъм).

Сложността на контрола: съдържанието на литий в кръвта на пациента трябва да се определя ежеседмично в продължение на 1 месец, след това 1 път на 2 седмици в продължение на 2 месеца. След 6 месеца - на всеки 2 месеца и само ако състоянието на пациента върху литий е стабилно за една година, можете да проверявате нивото 3-4 пъти годишно.

Необходимостта от спазване на водно-солевата диета на пациентите. Промяната в количеството вода в организма и съдържанието на различни соли влияят върху количеството литий, което се отстранява от тялото, в резултат на което концентрацията му в кръвта или намалява, или се увеличава. Прекомерната консумация на натриеви соли причинява намаляване на нивото на литий и обратно, техният дефицит може да доведе до токсично ниво на литий. Намаляването на количеството течност в тялото (например чрез прекомерно изпотяване) води до дехидратация и литиева интоксикация. Литийът трябва да се използва с повишено внимание в случай на нарушения на водно-електролитния метаболизъм (дехидратация, комбинирана употреба с диуретици, безсолна диета, повръщане, диария).

За лития е трудно да използва малкия си терапевтичен интервал.Най-често клиничният ефект се проявява при дози литий, които предизвикват значителни странични ефекти, водещи до литиева интоксикация. При литиевите соли разликата между терапевтичните и токсичните концентрации е най-малката от всички лекарства, използвани в психиатрията. Терапевтичният ефект на литиевите соли се основава на постоянното присъствие на определено количество литий в организма. Ако концентрацията е твърде ниска, активните вещества няма да влязат в сила; ако концентрацията е твърде висока, може да се развие литиева интоксикация. Оптималният интервал за проява на превантивния ефект на литиевите соли е концентрацията на литий в кръвната плазма от 0,6-1 mmol/l.

Превантивната терапия с литиев карбонат започва с минимални дневни дози. След седмица се определя концентрацията на литий в кръвта и ако тя не достигне 0,6 mmol/l, дневната доза литий се увеличава и след седмица концентрацията се проверява отново. Обикновено, когато се използват средни дози литиев карбонат, концентрацията му в кръвта се поддържа в интервала от 0,4 до 0,6 mmol/l. Той даде определена връзка между резултатите от терапията и литиевата доза, необходима за постигане на устойчиви терапевтични концентрации: прогнозата е по-добра в онези случаи, в които, за да се постигне желаната концентрация, достатъчно малки дози (1000 mg) и обратно, с терапевтичната концентрация в една Доза над 1500 mg - прогнозата е по-лоша.

Ниската ефективност на терапията с литиева сол е демонстрирана при редица психопатологични разстройства. Сред тях са:

бърза промяна в циклите на маниакални и депресивни епизоди (повече от 3-4 годишно); обикновено не може да се лекува с литий, тъй като превантивният ефект на лекарството обикновено се появява 5-6 месеца след началото на лечението;
смесени афективни състояния (гневна, тревожна мания, възбудена депресия);
органични мозъчни лезии (паркинсонизъм, церебрална атеросклероза, последици от CCT);
Епилепсия;
дебют под формата на депресивна фаза на заболявания, в клиничната картина на която има изразени биполярни афективни колебания.

Други лекарства, използвани за лечение на разстройства на настроението

Карбамазепин се използва за лечение на разстройства на настроението от 80-те години на миналия век. XX век. Предвид антиманиакалните и тимостабилизиращите свойства, открити в него. Теоретичната обосновка за действието на карбамазепин нормотимическо, изложена от R. Post и J. Ballenger (1982), е амигдала "kindle", според която съществуването на афективни разстройства, продължителна, периодична подпрагова стимулация води до потенциална децимация на GABAergic. Normotimicheskoe механизъм на действие на карбамазепин обяснява как блокадата извършва неспецифична стимулация на мозъчните структури и блокада на инхибиторни функции GABAergic система (инхибиране на трансаминаза в хипокампуса, базални ганглии и мозъчната кора). Според тази теория способността на карбамазепините да потискат "манипулацията", особено когато се изразяват в лимбичната система, обяснява неговата ефективност при лечение на разстройства на настроението.

Първите проучвания за терапевтичния ефект на карбамазепин при афективни и шизоафективни разстройства показват високо ниво на ефективност при справяне с манийни състояния, сравними и дори по-добри от конвенционалните антиманитни средства.

Сравнителните проучвания на клиничния ефект на лекарства от групата на нормалните стойности показват, че карбамазепин превъзхожда литиевите соли по отношение на превантивния ефект срещу фази на депресия, но е малко по-нисък от тях по отношение на маниакалните атаки. Особено внимание трябва да се обърне на доказаната ефикасност на карбамазепин при пациенти с непрекъснат курс на психоза с бърза промяна на фазата. Беше определена и високата ефективност на карбамазепин срещу литий при атипични и шизоафективни психози. По този начин карбамазепинът е лекарството по избор за нормотична терапия при афективни и шизоафективни психози, при разпространението на депресивни разстройства в хода на заболяването и при непрекъснат поток с бърза промяна на фазата.

Продължителността на превантивното лечение на афективни и шизоафективни епизоди определя значението на взаимодействието на карбамазепин с други психотропни лекарства (невролептици, антидепресанти, транквиланти). Обърнете внимание, че карбамазепинът, предлагайки мощни индуциращи ефекти върху изоензимната система на цитохром Р450 (ZA4, ZA5, ZA7), подобрява метаболизма им, заедно с лекарства, които се метаболизират от тези ензими, което води до по-ниски концентрации на тези лекарства в кръвния серум. В допълнение, карбамазепин намалява ефективността на оралните контрацептиви.

В случай на неефективност на монотерапията с литий и карбамазепин, понякога се използва комбинирано лечение с тези лекарства. Употребата му изисква повишено внимание, свързано с повишен риск от странични ефекти и токсични реакции, свързани с лекарствените взаимодействия на тези лекарства. Рисковите фактори са признаци на остатъчен органичен дефицит в централната нервна система или съпътстващо метаболитно заболяване. В рамките на тази лекарствена комбинация е необходимо да се използват по-ниски дози лекарства, да се увеличава дозата на карбамазепин по-бавно, докато се спазва терапията с литий, и да се поддържа концентрацията на литий в кръвта на по-ниско ниво.

Оксарбазепин се появи сравнително наскоро в клиничната практика и по химична структура е подобен на карбамазепин. Оксарбазепин се препоръчва като предпочитано лекарство както като монотерапия, така и като част от комбинираната терапия. Също така е възможно да се премине от други лекарства към терапия с окскарбазепин, ако те се понасят зле. Изключително атрактивното свойство на окскарбазепин е способността му да замества карбамазепин за един ден, ако е неефективен или нетърпим страничен ефект.

Производни на валпроевата киселина

В историята на медицината има много примери, когато оценяването на нови и утвърдени терапии, разработени преди това лекарства, които могат да доведат до разширяване на показанията за употреба. Производните на валпроева киселина са илюстрация на този модел. Въпреки факта, че антиепилептичните лекарства са открити през 1963 г., ефектите на валпроевата киселина и валпроат до момента - най-често срещаните антиепилептични лекарства, които помагат при всички видове припадъци през последните години, те се използват като стабилизатори на настроението. Фармакокинетиката на валпроат се състои в това, че за разлика от карбамазепин, те индуцират и цитохромират черния дроб, което води до повишена концентрация в кръвта на другите, заедно с инхибирането на приема на лекарства (невролептици, антидепресанти, бензодиазепини), така че широкото използване на валпроат в комбинирана терапия с горното означава.

Предимствата на използването на валпроат при профилактика и лечение на биполярни афективни разстройства - неговата значително по-висока ефективност в сравнение с литиевите соли при лечение на смесени афективни състояния (особено гняв мания), при профилактика на еднополюсни депресивни разстройства, при лечение на биполярни разстройства на настроението, свързани с бързо колоездене (повече 3-4 годишно), които са недостъпни за лечение с литий. Тези средства са показани за профилактика на разстройства на настроението при пациенти с епилепсия, органични мозъчни лезии (възпалителни, травматични, съдов произход), алкохолизъм.

Нежеланите реакции могат да се появят при продължително приложение на валпроати под формата на тремор, нарушение на функцията на храносмилателния тракт, наддаване на тегло, алопеция. На практика няма хематологични странични ефекти. Тези лекарства нямат седативен ефект, не водят до намаляване на когнитивните функции и повишаване на толерантността към терапията.

Валпроатите се използват 3 пъти на ден (ретард се образува 1-2 пъти на ден). Натрупването на дозата става постепенно, като страничните ефекти (диспепсия) се връщат към предишната доза, която остава непроменена по време на по-нататъшното лечение.

Следователно, валпроатът може също да се използва като ефективно средство за предотвратяване на повтарящи се емоционални разстройства и използването му при лечението на пациенти с епилепсия е средство за превантивна терапия на различни разстройства на настроението.

През последните години се съобщава за употребата на нови противопепилептични лекарства като нормамиметици: Топамакс, ламотрижин.

Редица съвременни проучвания установяват ефективността на комбинираното използване на нормамиметици с атипични антипсихотици като допълнителен инструмент в случаите на терапевтична резистентност към превантивна монотерапия с нормамиметици.

Блокери на калциевите канали

[8], [9], [10], [11], [12], [13]