НОРМАЛНА РАДИОЛОГИЧНА АНАТОМИЯ НА СТОМАХА
НОРМАЛНА РАДИОЛОГИЧНА АНАТОМИЯ НА СТОМАХА
Стомахът е разположен в епигастриалната област. Формата и позицията му са променливи. При нормостеничните хора той има формата на кука, при астеничните е удължен с формата на буквата J или въдицата. При затлъстелите хора той е хоризонтален, във формата на рог на бик. Каскадният стомах се състои от горна торбичка, разположена отгоре и отзад, която е пълна с барий. Когато е пълен, барият се влива в дисталната част, като вода от водопад. Понякога, когато дисталната част се напълни, теглото й води до изчезване на водопада. Тази форма на стомаха се произвежда от аероколията на напречното дебело черво, от язва или инфилтративен процес на задното лице на стомаха; може да се намери и при затлъстели хора.
Фиг. 178 Стомашни сегменти A-кардия, 1-форникс, 2-вертикална част, 3-антрална част, C-пилорус, D-дуоденална крушка
Стомахът се състои от кардия и форникс, тялото на стомаха, стомашния синус, препилорния антрал, пилорния канал. Той има две криви: малка и голяма кривина и 2 лица; предно и задно припокриване.
Cardia е кръстопът между хранопровода и стомаха. Пилорусът е сфинктерът, разположен между пилорния антрум и крушката. Има дължина от 0,5 - 1 cm, центрира основата на луковицата на дванадесетопръстника и антралната част, образувайки така наречената пилорна H.
Гънките на стомашната лигавица изглеждат като лакунарни области, разделени от линейни области на SDC (долини между гънките), разположени успоредно. Малката кривина е гладка.
На 1-2 см от пилора може да се забележи една или повече напречни гънки, които пресичат антралната част и малката кривина (препилорна гънка). На нивото на голямата крива гънките се разминават и я пресичат напречно. Поради този факт голямата кривина има неправилен контур, по-подчертан във вертикалната част. На нивото на форникса гънките са по-дебели, подредени несистематизирани. Перикардните имат формата на звезда или кръгла гънка, която я заобикаля.
Изследването с двоен контраст позволява да се подчертаят стомашните зони. Появата на лигавицата може да претърпи промени, причинени от автопластика на лигавичния мускул.
Стомашният тонус - състоянието на трайно свиване на мускулите - зависи от индивидуалния навик, като се увеличава при стените и намалява при астениците.
Стомашните контракции започват в горната 1/3 на стомаха и напредват към пилора, ставайки по-дълбоки.
7.4.3 ПРОМЕНИ В РАДИОИЗОБРАЖЕНИЕТО
SITUS INVERSUS - Стомахът, заедно с другите коремни вътрешности, могат да бъдат разположени от дясната страна на корема. Най-често това е свързано с инверсията на гръдните вътрешности, съставляващи общото място на инверс.
Дублирането е много рядка малформация. От двете форми, отворената форма на дублиране, която комуникира със стомаха - е много рядка. Затвореното дублиране, от кистозен аспект, се намира интрамурално, наподобяващо лейомиом или е прикрепено към стомашната стена, което е трудно да се диагностицира рентгенологично.
Дивертикули се откриват 1 на 1500-2000 стомашни изследвания. Те са разположени субкардиално, на нивото на малката извивка, могат да имат ектопични включвания на панкреатична тъкан, могат да се разязвят и могат да перфорират.
Рентгенологично те се появяват като добавка на бариево вещество с кръгла или овална форма, добре обособена от променливи размери, свързана със стомаха чрез пакет. Когато е тесен, барият се задържа в дивертикуларната торбичка и след евакуацията на стомаха.
ХИПЕРТРОФНА СТЕНОЗА НА КОСАТА
Известни са 2 форми на хипертрофия на пилорен сфинктер: вродена и възрастна.
При вродена, детска форма симптомите се появяват веднага след раждането, повръщането доминира в клиничната картина.
Стомахът е разширен и има дълбоки, чести, неефективни перисталтични вълни. Евакуацията е забавена. Пилоричният канал е стеснен, удължен с 1-2 см, имащ вид на пилор в поддържани скоби, пилор в скоби, когато пилоричният мускул изпъква в основата на дуоденалната крушка или в антралната част, или пилор в двойни скоби.
Фиг.180 Различни форми на вродена пилорна стеноза
Може да се открие и ултразвуково.
Предполага се, че при тази форма има вроден дефицит на надлъжните мускули с хипертрофия на кръговите мускули.
Предполага се, че формата за възрастни е причинена от гастрит или язва. Рентгенологичните признаци са подобни на тези от инфантилна форма.
Фиг. 182 Пилорна стеноза при възрастни
ПРОМЕНИ В ПОЗИЦИЯТА НА СТОМАХА
Стомахът е разположен в епигастриума, с форникса под диафрагмалния купол. Долният полюс на стомаха е ограничен от хоризонталната линия, която минава през илиачните гребени.
СТОМАНЕН ПТОЗА представлява цялостно изместване на стомаха надолу, между форникса и диафрагмата, оставяйки свободно пространство. Птозата трябва да се разграничава от удължаването на стомаха, при което долният полюс достига до таза, а форниксът запазва своята субдиафрагмална ситуация.
ДИАФРАГМАТИЧНА СЪБИТИЕ - стомахът следва диафрагмата, която се издига в гръдната кухина, в резултат на това тя променя формата си, като приема аспекта на обърната U.
Стомахът може да бъде изместен от масите, разположени в околните органи. Хепатомегалията изтласква стомаха наляво и назад и оставя малка кривина. Уголемената панкреатична глава произвежда дефект на пълнене чрез компресия на стомашната кухина (знак на подложката), която тя избутва нагоре и напред. Експанзивните процеси на тялото изтласкват предния стомах. Напречното дебело черво го избутва по-високо. Спленомегалията отпечатва форникса и голямата кривина и го избутва към средната линия.
Всяка друга коремна маса - бременност, мезентериални кисти, ретроперитонеални саркоми, аневризми на коремната аорта, аденомегалия, експанзивни бъбречни процеси предизвикват стомашни измествания.
Хиаталната херния е проникването на стомаха в гръдната кухина през диафрагмалния хиатус.
Хернията може да бъде фиксирана, стомахът трайно поддържа своята интраторакална или периодична ситуация. В последния случай е необходимо да се използват всички маневри (Валсалва, позиция Тренделенбург, позиция дантела), за да се тренира изместването на стомаха в гръдния кош и производството на гастроезофагеален рефлукс.
На обикновени рентгенографии на гръдния кош, при хернии, фиксирани в гръдния кош, се подчертава въздушен или хидроаеричен образ, разположен в долната и задната медиастинум.
Изследването с барий потвърждава диагнозата и уточнява вида на хернията.
ПЛЪЗГАЩА ХЕРНИЯ - е най-често срещаният вид херния. Форниксът, заедно с кардията, са разположени интраторакално. Хранопроводът е извит, извиващ се, сърдечният отвор е разположен постеромедианно. Гастроезофагеалният рефлукс е често срещан. Той произвежда езофагит, който може да прогресира до стеноза.
При параезофагеалната херния кардията има интраабдоминална ситуация, форниксът хернира през хиатуса и се присъединява към левия ръб на хранопровода. При този тип херния рефлуксът е рядък.
Този тип херния прилича на приплъзване, хранопроводът е къс, вроден или придобит (посткаустичен, исхемичен езофагит).
Това е много рядко. Стомахът, изцяло или частично, има интраторакална ситуация. Пилорусът е поддиафрагмен, кардията или над или под диафрагмата. Обикновено стомахът се завърта по голямата ос.
Усложненията на хиаталната херния са:
- Кръвоизлив - който може да бъде причинен от язва в херниалната част или повърхностни ерозии.
- Обструкция - възниква в гръдния кош на стомаха и се произвежда от частичния или тоталния волвулус по надлъжната ос.
- Езофагитът и долната езофагеална стеноза са следствие от рефлукс.
ПРОМЕНИ В ФОРМАТА НА СТОМАХА
Нормалната форма на стомаха е тази на кука. Зависи от конституционалния тип: при астениците има J-образна форма, стомашното тяло е удължено, долният полюс се спуска под хоризонталата, преминаваща през илиачните гребени; при хиперстеника стомахът има формата на рог на вол или рог на бик.
Промените във формуляра са представени от:
Стомахът в каскада (фиг. 184), има горна и задна торбичка, която първоначално е пълна с барий, преливникът прелива като водопад, затъмнява останалата част от стомашното тяло.
Стомашният волвулус (фиг. 185) представлява постоянно или временно усукване на стомаха около три оси: надлъжна или кардиопилорна ос, хоризонтална или мезентериално-аксиална ос и кардио-сплено-аксиална.
Органо-аксиалният волвулус се състои в частично или пълно усукване на стомаха около кардиопилорната ос. В общия волвулус задното лице става предно, голямата кривина заема мястото на малката кривина. В частичния волвулус този обрат засяга хоризонталния сегмент на стомаха. В този случай, на мястото на преминаване между нормалната и волвулатната част, лигавичните гънки са разположени по спирала.
Фиг. 185. Различни видове волвулус 1, 2 органо-аксиални, 3 мезентериално-аксиални,
В мезентериалния аксиален волвулус стомахът е сгънат около хоризонталната ос, като кардията и пилорът са разположени на едно и също ниво.
Гастритът е остър или хроничен възпалителен процес на стомашната лигавица. Рентгенологичното изследване има ограничени диагностични възможности поради факта, че промените не са патогномонични.
В хроничните форми можем да срещнем 2 аспекта:
ХИПЕРТРОФЕН ГАСТРИТ - представя широки гънки, разделени от тесни долини, които понякога запазват диспозицията си, друг път са анархично ориентирани, когато са компресирани са твърди, имат намалена подвижност. Понякога хипертрофията се подчертава, придавайки псевдополипоиден вид.
Трябва да внимаваме при интерпретирането на размерите на гънките поради промените, предизвикани от автопластиката на мускулната лигавица.
Атестирането на образа на хипертрофия трябва да се приема само ако то се поддържа при многократни изследвания и има патологично потвърждение.
Хипертрофията на антралните гънки има по-голямо патологично значение от тази на форникса, където гънките обикновено са по-дебели.
При локализирани хипертрофии се посочва изображението, подобно на карцином, хирургично изследване и резекция.
АТРОФЕН ГАСТРИТ - характеризира се с тесни или отсъстващи гънки.
Ерозиите или улцерациите са трудни за визуализиране при изследване на барий, но са добре подчертани чрез фиброскопия.
Възпалението на стомашната лигавица може да бъде генерализирано или сегментно.
MENETRIER GASTRITIS (фиг. 186) - характеризира се с изразена хипертрофия на лигавичния релеф с псевдополипоиден вид, с анархично разположение, разположено особено в 1/3 средно, включващо както малка кривина, така и голяма кривина.
Фиг. 186 Хипертрофичен гастрит на Менетрие
Счита се за предраково състояние.
Стомашната язва има по-ниска честота в сравнение с язвата на дванадесетопръстника, като съотношението е 1/5. Той се намира на нивото на малката крива, в 1/3 средно.
Рентгенологичните промени се състоят от преки признаци и непреки признаци.
Най-важният пряк признак е наличието на нишата (фиг. 187), плюс изображение на контрастно вещество, съответстващо на изкопаването на стомашната стена. От профила изображението излиза от хипотетичния контур на стомаха
Той има кръгло-овална форма и обикновено е разположен перпендикулярно. От предната страна (ортоградна) нишата се представя като добавка на кръгъл, добре дефиниран SDC или като радиопрозрачен пръстен, когато има въздушно съдържание. Размерът на нишата е променлив, от няколко мм до 6-8 см, контурът й е ясен, структурата хомогенна. Понякога може да има въздушно съдържание (този тип ниша е описан от Haudeck).
През повечето време нишата се намира на нивото на малката крива в близост до стомашния ъгъл, но можем да я открием и на нивото на малката хоризонтална крива, на голямата крива, както и на нивото на момичетата.
Фиг. 187 Доброкачествена ниша при малка стомашна кривина
Фиг. 188 Хамптън Перилезионен оток
Фиг. 189 Доброкачествени стомашни язви
Фиг. 190 Язви с малка кривина
Около нишата има оточна възпалителна реакция, която се визуализира като лакунарна линия (линия на Хамптън), добре очертана, с еднаква дебелина (язвена яка). Когато отокът е силно изразен, той може да изпъкне в стомашния лумен, като е трудно да се разграничи от образа на карцином.
Фиг. 191 Перилезионен оток - десен масивен оток -
диференциална диагноза със злокачествена ниша
По същия начин той може да заличи основата на нишата, така че вече да не се вижда. В случай на ниши, разположени на стомашните лица, отокът се появява като лакунарна област, която обгражда нишата като ореол. Той има ясен вътрешен контур, добре очертан, външният контур избледнява, продължавайки с нормалната лигавица.
Косвени знаци са органични и функционални:
Контралатерален разрез представлява спазъм на кръговите мускули, който приближава голямата кривина до малката кривина. Първоначално прекъсващ, по-късно става постоянен, като на това ниво се образува фиброзна фиброзна тъкан, като се постига ексцентрична стомашна стеноза, която асиметрично билокулира стомаха (знакът на индикатора).
Хипертрофичен гастрит придружава основните лезии. Тя може да бъде разположена сегментно, близо до нишата или генерализирана за целия стомах. В еволюцията към изцеление гънките се сближават към нишата, създавайки звезден образ.
Спазъм на пилорния сегмент може да доведе, след определен период от време, до трайно стесняване на този регион в резултат на мускулна хипертрофия.
Сегментарна твърдост, открива се при хронични язви, засяга ограничен участък от стомашната стена, близо до нишата. Перисталтичните вълни спират в горния край на твърдата област и продължават в долния й край.
Функционални знаци: Хиперперистатизмът, хиперсекрецията и нарушенията на изпразването на стомаха са известни като триадата на Schlessinger. Изпразването на стомаха може да се ускори, но често има задържане, повече или по-дълго, на котинута.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА НА НИШИТЕ
- е разположен извън стомашния контур (с изключение на случаите на подчертан оток, изпъкнал в лумена), има овална или кръгла форма
- се намира в газовия контур - форма на плато, sa, менискус, estehhhfdhdfhdf s
- той е добре разграничен, правилен контур
- околният оток е фин, гладък, еднороден, височината му намалява към периферията
- прозрачният ореол е широк, нодуларен и добре разграничен от стомашната стена и в профила на ендолуминалната ниша заедно с прозрачния, нодуларен, неправилен ореол - той постига така наречения сложен менискус, описан от Carman. Ница има контура от лумена на вдлъбнатия стомах, създавайки впечатление на менискус, въпреки че по-често вътрешната повърхност е изпъкнала
- размерите и разположението на нишата не представляват елемент на диференциация
- след едномесечно лечение срещу язва нишата изчезва
- не реагира на противоязвено лечение