Ноктурия при възрастни хора - причини, последици и възможности за лечение • общопрактикуващ лекар онлайн
Ноктурията е често срещано заболяване при възрастните хора. Това може сериозно да повлияе на качеството на живот и да увеличи риска от падания. Само нефармакологичните мерки обикновено не могат да разрешат проблема.
Много пациенти в напреднала възраст имат никтурия, но повечето не се отнасят доброволно към симптомите си. Освен това лекарите често смятат, че ходенето до тоалетна е нормален аспект на остаряването. Ноктурията обаче може да доведе до значително намаляване на качеството на живот и в някои случаи има сериозни последици като депресия, социална изолация и повишен риск от смъртност. Според дефиницията ноктурия е налице след единична нощна микция. Много експерти обаче не смятат нощното уриниране за клинично значимо, докато пациентът не трябва да ходи до тоалетната поне два пъти на нощ.
При възрастните възрастни никтурията е по-скоро норма, отколкото изключение. Проучванията от 1990 до 2009 г. показват, че 68,9 до 93% от мъжете на 70 и повече години стават да уринират поне веднъж на нощ. При жените разпространението е малко по-ниско от 74,1 до 77,1%. Клинично значима ноктурия е налична при повече от 60% от всички възрастни мъже и жени.
Какви са причините за никтурия?
Ноктурията е почти винаги многофакторна. Основната причина е напредналата възраст. Възрастните промени в пикочните пътища включват намален функционален капацитет на пикочния мехур, намален максимален дебит, намалена способност за задържане на урина и увеличаване на остатъчния обем на урината. Освен това остаряващият бъбрек вече не може да концентрира урината толкова ефективно, колкото през по-младите години. Хистологичните промени в мускула на детрузора водят до нарушаване на комплайънса на пикочния мехур, което във връзка с свръхактивността на детрузора води до повишена честота на уриниране.
Ноктурия също често се открива при пациенти с ноктурия. Патофизиологията на това нощно свръхпроизводство на урина не е ясна. Някои учени смятат, че ниските нива на антидиуретичен хормон (ADH) могат да бъдат свързани с това поради промяна в циркадния ритъм. При пациенти с полиурия нивата на ADH спадат до много ниски или вече не се откриват концентрации през нощта, което увеличава нощното отделяне на урина.
Други причини за нощната полиурия са мобилизирането на течности при пациенти с оток и вегетативна дисфункция. Други биохимични промени, които допринасят за никтурията, включват спад в нощното ниво на мелатонин, повишаване на нощните нива на катехоламин, повишаване на плазмените нива на натриуретичния пептид, повишаване на кръвното налягане и увеличаване на общия обем урина.
Нарушената способност за задържане на урина също води до никтурия. Това също е причинено от намален капацитет на пикочния мехур през нощта и повишени симптоми на дразнене, както и поради съпътстващи нарушения като свръхактивен пикочен мехур, слабост на тазовото дъно с пролапс на органите и - при мъжете - доброкачествена простатна хиперплазия. В допълнение, може да има смущение в предаването на нервния сигнал към пикочния мехур, така че хронично задържане на урина, нарушение на детрузора и никтурия и инконтиненция могат да възникнат при пациенти с диабет или гръбначна стеноза.
Кои пациенти са изложени на риск от никтурия?
Нощното уриниране е свързано с редица рискови фактори (каре 1). Например, наднорменото тегло е свързано с повишена честота на умерена до тежка никтурия. Обичайното хранене през нощта също може да бъде свързано с повишена диуреза през нощта. Ноктурията е често срещана и при обструктивна сънна апнея или нелекувани депресивни симптоми като сънливост през деня. Повишеното систолично кръвно налягане води до повишено производство на урина през нощта. Други съпътстващи заболявания, свързани с ноктурия, включват повтарящи се инфекции на пикочния мехур, белодробни заболявания, сърдечна недостатъчност, невродегенеративни заболявания като болестта на Алцхаймер или Паркинсон и хронично бъбречно заболяване. Приемът на лекарства като холинестеразни инхибитори, бета-блокери и блокери на калциевите канали също може да допринесе за никтурия. За разлика от това, консумацията на алкохол и кафе няма или има само лек диуретичен ефект. Пушенето не е свързано с никтурия.
Какви са последствията от никтурията?
Ноктурията може да окаже огромно въздействие върху качеството на живот и значително увеличава риска от падания и фрактури на тазобедрената става. От една страна, това се дължи на факта, че пациентите стават през нощта и отиват до тоалетната. В допълнение, повърхностният и прекъснат сън често води до сънливост през деня с нарушено възприятие и нарушено чувство за баланс, което допълнително увеличава риска от падане.
Дългосрочните усложнения като физическа слабост, лош сън, наднормено тегло или вялост увеличават общата смъртност. Това важи особено за пациенти, които трябва да ходят до тоалетната повече от три пъти през нощта.
Сериозните последици от ноктурията могат да включват и нарушения на съня. В едно проучване за преглед, никтурията е четири пъти по-вероятно да бъде причина за лош сън, отколкото за болка. Членовете на семейството и партньорите също могат да бъдат обезпокоявани по време на сън от ноктурия, така че ноктурията е една от най-честите причини за изпращане на възрастен човек в старчески дом.
Пациентите със сърдечни заболявания имат повишен риск от смъртност, ако имат никтурия. Това се дължи на хемодинамични промени като повишаване на кръвното налягане и сърдечната честота при събуждане и изправяне, които могат да доведат до сърдечно-съдов стрес и сърдечно-съдови събития. Дванадесетгодишната преживяемост е значително намалена при сърдечно болни с никтурия. По този начин ноктурията е независим предиктор за смъртността при пациенти с коронарна болест на сърцето.
Как се оценява никтурията?
Внимателната медицинска история и физически преглед формират основата на оценката. Основната цел е да се идентифицират и лекуват разстройства на здравето, които допринасят за никтурия. Други важни фактори в медицинската история включват лекарства, режим на прием на течности и други усложнения на пикочните пътища. Дневникът за микциите е много полезен и винаги трябва да се съхранява за период от около седем дни. Отбелязват се епизоди на инконтиненция, времена на уриниране и обем на урината, както и честотата и количеството прием на течности. От това, общият нощен обем урина и максималният индивидуален обем могат да бъдат определени в рамките на 24 часа. Индексът на никтурия може да се изчисли чрез разделяне на общия нощен обем урина на максималния обем на микцията. Клинично значима ноктурия съществува от стойности от 2.1. Резултатите от дневника за микцията обикновено потвърждават нощната полиурия или намаления капацитет на пикочния мехур и служат като основа за планиране на терапията.
Нефармакологични мерки
Нефармакологичните мерки могат да бъдат полезни, но обикновено не са достатъчни, за да коригират никтурията. В някои случаи ограничаването на приема на течности вечер е ефективно. Носенето на компресионни чорапи и повдигането на краката може да намали задържането на течности, което иначе би довело до уриниране през нощта. Различни успехи са постигнати с идентифициране на нощни фактори, които нарушават съня. Сънната апнея може да се лекува с CPAP вентилация (CPAP = непрекъснато положително налягане в дихателните пътища). Умерената физическа активност и намаляването на времето, прекарано в леглото, могат да подобрят качеството на съня ви. Ако циркадният ритъм е нарушен, светлинната терапия може да помогне за повторна синхронизация.
Медицинска терапия
Фармакотерапията на ноктурия включва десмопресин за нощна полиурия и антимускарини за намалена способност за задържане на урина. Алфа блокери като тамсулозин и инхибитори на алфа-5 редуктазата като финастерид се използват при мъже с доброкачествена простатна хиперплазия. Новите и лекарства от втора линия включват диуретици като фуроземид, както и инхибитори на циклооксигеназа-2 и ботулинов токсин, който се инжектира директно в детрузорния мускул на свръхактивния пикочен мехур.
Дезмопресин се приема в ниски орални дози (0,2-0,4 mg) преди лягане. Задържането на течности и хипонатриемията могат да усложнят терапията. Десмопресин не трябва да се използва при пациенти с цироза на черния дроб, бъбречна недостатъчност или сърдечна недостатъчност.
Антимускарините са ефективни при пациенти със симптоми на долните пикочни пътища и при пациенти с намалена способност да задържат урина. Тези лекарства блокират мускариновите рецептори на мускула на детрузора. Това намалява способността на пикочния мехур да се свива и желанието за уриниране, като по този начин увеличава капацитета на пикочния мехур (кутия 2).
Диуретиците се използват като лекарства от втора линия при пациенти, които не могат да понасят десмопресин. Хидрохлоротиазид се приема осем часа преди лягане, за да се предотврати натрупването на течности преди първите часове на сън. Фуроземидът също може да намали средния брой нощни посещения в тоалетната. Пациентите с коморбидно високо кръвно налягане или сърдечно-съдови заболявания се възползват особено от ефектите на тези лекарства.
Инхибиторите на циклооксигеназа-2 като целекоксиб и нестероидни противовъзпалителни лекарства като диклофенак намаляват производството на урина, детрузорния мускулен тонус и намаляват възпалението, особено при мъже с доброкачествена простатна хиперплазия.
Ботулиновият токсин се използва най-вече като лекарство от втора линия в случай на резистентност към лекарство от първа линия.
Петра Щьолтинг
Одобрено и редактирано препечатка от Ars medici 19/2012